农村“县、乡、村”三级医疗卫生机构是我国农村地区最为重要的医疗卫生服务组织体系，对于维护农民身体健康、落实国家卫生政策、确保农村经济社会稳定等都具有十分重要的作用。

2009年新医改以来，基层农村医药卫生体制改革取得巨大成效：各级政府财政投入的快速增加显著改善了农村基层医疗卫生机构的服务能力和工作条件；新型农村合作医疗制度的建立健全和快速发展以及基本药物制度和药品销售零差率政策的全面实施深刻改变了农村基层医疗卫生机构的服务方式和激励机制。

当前，由于农村三级医疗卫生机构的关系没有被理顺，竞争激烈，致使农村医药卫生体制改革出现了一些深层次的矛盾和问题，突出表现在：政府财政投入绩效下滑、新农合基金运行压力激增、基药制度和药品零差率销售的必要性遭到质疑等。因此，理顺农村三级医疗卫生机构关系应是下一步基层医改的关键。

一、农村三级医疗卫生机构关系不顺的现状

 当前，农村三级医疗卫生机构的定位和任务分工尚不明确，业务内容高度重叠，相互竞争十分激烈，互助协作则较为欠缺，严重制约了农村基层医药卫生体制改革的巩固和进一步深化。

 一是人才竞争激烈。农村三级医疗卫生机构目前在人才引进方面存在着激烈的竞争关系，形成了逐级向下的梯度挤压现象。一般来说，县级医疗机构主要招收本科及以上专业人才，乡镇卫生院主要招收大专及以上专业人才，村卫生室主要招收中专及以上专业人才，从而形成一个合理的梯度和层次。然而，面对全国性的卫生人力资源市场，农村地区县级医疗机构往往很难招收到足额的本科及以上专业人才，于是便只能退而求其次，招收大专学历的专业人才。这在客观上与乡镇卫生院形成了人才引进的竞争关系。而当大专及以上专业人才的引进难以满足乡镇卫生院的需要时，乡镇卫生院也开始降低门槛招收中专学历的专业人才，于是便在客观上与村卫生室的人才引进工作形成了一定的竞争关系。村卫生室作为最基层的农村医疗卫生机构，引进的是最初级的中专学历的卫生技术人才，不可能再降低门槛，于是就成为了医疗卫生人才匮乏的重灾区。因此，在中西部地区农村，随着乡村医生的流失，出现了越来越多“无医无药”的空白村。

 二是业务竞争激烈。当前，农村三级医疗卫生机构在业务方面的竞争十分激烈。由于医疗卫生机构属于财政差额拨款事业单位或集体福利事业性质，政府的财政投入或农民集体的公益金补助往往十分有限，从而导致基层医疗卫生机构的收入和职工福利待遇主要依靠医疗机构自己的业务创收。因此，农村三级医疗卫生机构之间“抢业务”的本质是在“抢收入”。为了获得更多的收入，医疗机构在收治病人时较少考虑自身的诊疗能力和病人的实际需要，从而导致上级医院可能会收治很多本来在下级医疗卫生机构就可以解决的病患，而下级医疗卫生机构也有可能收治很多仅凭自身的能力和条件根本解决不了的病患，出现医患错配。显然，农村三级医疗卫生机构之间的激烈竞争是导致病患的医疗卫生需求与各级医疗机构的服务供给出现错配的直接原因。

 三是财政补贴竞争激烈。新医改以来，为了推进农村基层医药卫生体制改革，国家出台了一系列政策文件，同时也投入了大量的各级政府财政资金，如新农合配套资金、公共卫生服务资金以及其他各种专项资金。面对这些财政资金，各级医疗卫生机构之间存在激烈的竞争关系。例如，在涉及到新农合资金的分配也即新农合技术补偿方案制定时，各级医疗卫生机构都比较倾向放宽新农合政策对自身的控制性要求，并提高参合农民的报销比例，从而为自身争取更的业务收入。在广西富川瑶族自治县，当地的新农合政策甚至没有将村卫生室纳入新农合定点机构。而在基本公卫项目方面，乡镇卫生院既是裁判员又是运动员的身份使其不愿意下放那些原则上应该由村卫生室来承担的公共卫生任务，从而变相地截留或扣减了乡村医生的基本公卫补助。

二、农村三级医疗卫生机构关系未理顺的后果

 农村三级医疗卫生机构在人才、业务及收入、财政补贴等方面的激烈争夺，恶化了农村三级医疗卫生机构之间的关系模式，给农村医疗卫生事业的健康发展带来了极其不利的影响。

 一是降低了基层医疗卫生机构的服务能力。由于卫生人才市场上存在梯度挤压作用，经过层层转嫁风险和压力，最终导致最基层的村卫生室极度缺乏人才。于是，那些原本可以在村卫生室解决的病患就会向乡镇卫生院转移，造成乡镇卫生院人满为患。

 然而，乡镇卫生院也受到了县级医院的挤压，本身也面临着人才缺乏和服务能力不足的困局。因此，为了应付从村卫生室转移上来的较简单的病患，乡镇卫生院的工作量将越来越大，但医务人员的业务水平却并没有得到很大的提高，反而越来越向村卫生室的乡村医生的水平靠齐；而那些原本应该由乡镇卫生院主要进行治疗的相对较复杂的病患却出现了向县级医院的转移。

 而县级医院其实也受到了更大的城市医院的挤压，人才匮乏与服务能力也十分有限。按照同样的逻辑，面对从乡镇卫生院转移上来的相对较复杂的病患，县级医院也出现了越来越像乡镇卫生院的趋势。而原本应该由县级医院处理的更复杂的病患则开始想大城市的医院转移，直到最终转移到最高水平的医院层级。

 总之，由于农村三级医疗卫生机构的关系没有理顺，在梯度挤压作用下，基层医疗卫生机构的能力大大减弱。县级医院越来越像个大乡镇卫生院，乡镇卫生院则越来越像个大村卫生室，而村卫生室则在激烈的竞争中被淘汰，出现越来越多的空白村。

 二是增加了农民的经济负担和新农合基金的运行压力。由于医疗领域的信息不对称性，在创收冲动和利益激励下，医疗卫生机构很有可能会诱导需求，从而使医疗费用快速增长。农村三级医疗卫生机构的激烈竞争将进一步加剧医疗卫生费用的增长。

 在农村三级医疗卫生机构的服务能力逐级下降的同时，农民的就诊机构却在逐级上移：原来在村卫生室就能够解决的疾病，现在却需要到乡镇卫生院才能处理；原来在乡镇卫生院就能处理的疾病，现在却必须要到县级医院才能解决。农民就诊的医疗卫生机构的上移必然会增加医疗费用，以及农民因此而付出的交通、餐饮、误工等其他成本，从而最终增加了农民的经济负担。考虑到我国绝大多数农民都参加了新农合，因此农民就诊机构的上移所形成的医疗卫生费用的增加所产生的压力也会传递给新农合，从而使新农合基金在运行中承担了更大的压力和风险。

 三是影响了农村卫生路线、方针、政策的贯彻落实。国家的农村医疗卫生的路线、方针、政策最终需要农村基层医疗卫生机构去具体执行并贯彻落实。在这个过程中，各级医疗卫生机构相互配合，分工协作，才有可能完成国家的各项目标。与此相反，如果农村三级医疗卫生机构之间存在激烈的竞争关系，难以形成有效合力，国家的农村医疗卫生路线、方针、政策便将很难真正得到贯彻执行，农民的医疗卫生需要也很难得到切实满足。

 就基本公卫来说，国家实施基本公卫项目原本是为了维护农民的身体健康，但由于农村基层医疗卫生机构之间相互竞争的关系，导致该落实的政策因被扭曲或得不到贯彻，该拨付的资金则也因为各种各样的理由而不能及时、足额地拨付到位。乡镇卫生院挤占了村卫生室的工作任务和经费，但却没有能力完成这些原本应该由村卫生室完成的任务，于是便只能通过造假等方式来应付上级检查，从而与国家基本公卫项目的原初目标越来越远。这些因素造成乡镇卫生院疲于应付检查，乡村医生则不断上访。

 四是造成政府财政投入的效果被稀释。一直以来，由于政府投入不足，县级医院和乡镇卫生院的编制和经费普遍紧张，不得不聘用大量的临时人员。这些临时人员的工资待遇都需要县、乡两级医疗机构自行负担，这就决定了这些医疗机构不可能无节制地招聘临时人员。因此，县乡两级医疗卫生机构中大多数医务人员都十分辛苦，有时候忙起来甚至连上厕所的时间都没有了。

 在三级医疗卫生机构相互竞争的背景下，政府财政投入大都被截留在了县、乡层面，没有能够有效地下层到村一级。这就使得村卫生室的服务能力进一步弱化，进而造成了更多的患者涌入到了乡镇卫生院和县级医疗卫生机构。为了应对这种局面，县、乡两级医疗卫生机构将不得不聘用更多的临时人员，从而导致国家对农村基层医疗卫生事业的财政投入的效果被严重稀释了。

三、理顺三级医疗卫生机构之间的关系的建议

 显然，只有理顺三级医疗卫生机构的内在关系，才能建立比较完善的分级诊疗秩序，才能真正减轻农民的经济负担，也才能真正贯彻落实国家的农村卫生政策。否则，国家就是有再多的财政投入，也还是会被目前比较混乱的关系状况所稀释和钝化。

 一是要自下而上逐级提升农村基层医疗卫生机构的能力和水平。首先需要高度重视对村卫生室的建设和投入，为村卫生室配备基本合格的医务人员，确保农民在家门口就能够解决那些非常简单的但却数量巨大的医疗卫生需要。其次是要继续加大对乡镇卫生院和县级医院的财政投入，真正落实公益性，使县乡两级医疗卫生机构收入与业务脱钩，降低它们的创收和谋利冲动。

 二是要合理规划、科学布局，严格控制城市医疗卫生机构的扩张行为和恶性膨胀。农村三级医疗卫生机构在目前全国性的卫生人力资源市场上处于十分不利的地位，尤其是城市医疗卫生机构的急剧扩张给基层医疗卫生机构造成了非常大的人才挤压。实际上，几乎每一所新建的城市医院都会到各地的县级医院乃至乡镇卫生院“挖人才”，从而造成当地基层医疗卫生机构辛辛苦苦培养的“业务骨干”出现大量流失，从而弱化了基层医疗卫生机构的能力。因此，应该严格控制城市医院的非理性扩张，防止大医院的膨胀导致基层医疗卫生机构的人才流失和业务流失。

 三是加大宣传力度，调整新农合报销政策，引导农民科学就诊，落实分级诊疗制度。由于当前我国绝大多数农民都已经参加新农合，基层医疗机构的收入来源主要是从新农合基金中报销所得。因此，新农合政策既能够非常有效地引导农民就医行为，同时也能够对农村三级医疗卫生机构的行为进行有效地激励和约束。适当地拉开各级医疗卫生机构的报销比例，严格控制医疗卫生机构的用药和检查，将可以在一定程度上实现分级诊疗秩序。

 四是严格政策执行，落实对乡村医生的各项政策。目前，国家为村级医疗卫生事业构建一套较有保障的政策体系。通过公共卫生服务资金的补助以及新农合政策的业务收入，乡村医生的收入基本上能够达到当地农民在外务工的平均年收入，从而确保了乡村医生的收入处于全村的中上游，这对于稳定乡村医生队伍具有十分重要的意义。当前的工作重点就是要贯彻落实这些政策，并在实际过程中帮助乡村医生群体解决工作中遇到的现实问题。

文章修改稿发表于《中国农村卫生》2019年第09期