城乡医保整合观察（上）

医保整合 还在等靴子落地

2016-04-13 08:00:09 | 来源:健康报 | 分享

□本报记者 叶龙杰□

    根据国务院要求，到今年6月底，各省（区、市）应对新农合和城镇居民医保整合作出规划部署。有关“两保合一”长达3年多的争论和猜测将告一段落。据记者了解，截至目前，已有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江、河北、上海、新疆生产建设兵团在省级层面出台整合或试点改革意见，并明确由人社部门进行管理。其余省份则主要试图通过“试验田”的形式寻找答案，比如福建省现已有37个县（区、市）实现城乡居民医保整合，其中卫生计生部门主管的有18个、财政部门主管的有12个、人社部门主管的有5个。

持续的焦点

归谁管由各省自己定

    新农合和城镇居民医保并轨已历经多年讨论。2013年，国务院印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》，提出整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责，做好整合期间的工作衔接。2015年4月，国务院在年度医改工作安排中再次提到，今年11月前，“研究制定整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见”。

    据知情人士透露，国家卫生计生委、人社部、财政部、中央编办等相关部门各自派出官员，多日讨论，最终达成统一意见，并于2016年1月出台了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。

    《意见》要求，整合城镇居民医保和新农合两项制度，整合后的城乡居民医保制度应该实现“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。而在各方最为关注的医保管理权归属问题上，却没有给出明确的答案，但划出了一条时间红线：各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案，同时鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。

    “这等于是将城乡居民医保归属的决定权下放给省级政府。”这位知情人士表示，当前，绝大部分地方新农合归属卫生计生部门管理，城乡居民医保归属人社部门管理，因此，整合后的城乡居民医保在行政管理职能上归属哪一家，仍是两个部门关注的焦点。

复杂的心情

争取管理权态势泾渭分明

    “中央把管理权归属的问题交给地方解决，但大家的心情还是复杂的。”一位来自卫生系统的官员对记者说。

    上述知情人士告诉记者：“城乡居民医保的最终归属不仅涉及各地数量庞大的医保基金管理权，还涉及人员、经办机构调整，医保政策制定等关键环节，已非简单的部门利益所能表述，可以说涉及全国8亿多名新农合参保人员、3亿多名城镇居民医保参保人员的切身利益。”

    为争取管理权，人社部率先发文，要求各地人社部门要勇于担当，主动作为，确保整合工作平稳有序进行，如期完成建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的任务；各地在推进整合的过程中遇重要情况和重大问题要及时报告人社部，建立工作调度和定期通报制度，加强督促检查，推动整合工作顺利开展。

    国家卫生计生委随后也发文要求，地方各级卫生计生行政部门要做好整合前后的衔接，深入总结现有医保制度的建设经验，将成熟和行之有效的做法应用到城乡居民医保制度中，确保整合工作顺畅接续、平稳过渡，确保城乡居民特别是低收入群体的保障待遇不受影响。

    贵州省一位官员对记者说，部门间的摩擦比想象中“复杂”。2012年，该省毕节市完成城乡居民医保整合并确定由卫生部门管理，“整合之后，省人社部门的领导曾在一次会议上批评毕节市人社部门‘弃守阵地’”。另一方面，在贵州省，黔西南布依族苗族自治州也于2012年完成整合。据当地人社部门的官员描述，“整合后人社部门的人员参加卫生部门的会议，气氛十分尴尬”。

    据记者了解，在某省，为了促使整合实施方案出台，甚至不得不由分管卫生计生部门、人社部门的省级领导出面商谈。“商谈过程就像两组人马在谈判一样，泾渭分明的态势一望可知。”该省要求匿名的一官员表示，各省即将出台的实施方案不仅取决于省级领导的态度，也涉及具体起草方案的机构，“字里行间都让各方密切关注，比如由谁牵头、哪个部门写在前面都大有讲究。由于涉及部门关切，省级领导态度审慎、加强研究，导致目前很多省份还未出台具体文件”。

停滞的状态

一些想做的事情不能做

    “无论从工作需要还是感情上，都希望整合后的城乡居民医保能够归由卫生计生部门管理。”北京市卫生计生委基层卫生处处长邹建荣表示，目前，未出台具体意见的省份确实面临很大的外部压力，各地之间是否会出现“从众效应”还未可知。

    辽宁省大连市一位新农合管理人员表示，由于省级层面意见还未出台，目前该市新农合各方面的工作都处于停滞状态，“一些想做的事情不敢做，一些需要配套医改推进的改革暂时喊停，大家都在等答案最终揭晓”。

    据了解，由于新农合和城镇居民医保在筹资水平、资金来源和政策待遇方面具有高度的相似性，将两项制度加以统一相对容易。巢湖市城乡居民医保中心主任徐济贵说，整合城乡居民医保有着内在的必然性，既有利于实现统一管理、提高医保基金的使用效率，也是实现城乡社会均衡发展的内在要求。

    促成整合的另一个因素是可以解决重复参保问题，徐济贵说：“新农合和城镇居民医保并行发展，分属不同部门，存在信息不对称，2011年整合前整个巢湖市就有5万多人重复参保，造成各级财政补助的极大浪费。”

    不过，一位不愿意透露姓名的医保专家表示，随着城镇化进程加快以及医保作用的日益凸显，实现新农合和城镇居民制度的并轨，有着现实的社会基础、深刻的内在要求，但城乡居民基本医保整合面临的是地方行政管理的挑战，“在整合的关键时刻，需要各部门加强协调、展现胸襟，从有利于城乡居民医保发展的角度出发，为长远发展布局谋篇”。

整合指向“大社保”还是“大卫生”——城乡医保整合观察（中）

2016-04-14 08:50:06 | 来源:健康报 | 分享

□本报记者 叶龙杰□

    当前，多地城乡居民医保整合实施方案尚未出台，各方关注的核心依然是管理权归属。如果从我国基本医保制度的完善和长远发展来看，无论花落谁家，整合后的城乡居民医保都面临基金压力、经办能力和推动“三医联动”的现实考验。

■“管办不分”PK“经办能力不足”

    自2013年以来，两保究竟怎样“合一”始终争议不断，主要原因之一在于卫生部门和人社部门的管理确实各有利弊。一些倾向于卫生部门管理的学者认为，卫生计生部门可以充分运用行政管理、医保支付这两只“手”，有效推进支付方式改革、医疗服务价格调整等各项重要改革；卫生部门在医疗控费和服务管理上也有独到优势。不过，对卫生计生部门主管医保既当“裁判员”又当“运动员”的质疑声也从未停止。

    在现实操作层面，由人社部门管理整合后的城乡居民医保，同样面临诸多问题。在贵州省黔西南布依族苗族自治州，从卫生院到三级医院，医疗机构普遍反映城乡居民医保拖欠款项严重，因人社部门经办服务对各级定点医疗机构的费用审拨周期较原来明显延长，市、县、乡村各级医疗卫生机构垫资压力非常大，机构正常运转受限，严重影响了医疗机构的积极性。

    该州兴义市人民医院党委副书记陈正丽说，人社局至今还拖欠该院2015年一笔5000多万元的结算款，加上2013年拖欠的300万元、医院开展即时结报垫付的款项，黔西南州人社局总计欠该院7000多万元。“这直接影响到医院正常运转，医院只能通过贷款来维持。”

    对此，黔西南州人社局分管城乡居民医保的官员表示，结算缓慢主要因为经办能力不足。现在全州7县1市共有经办人员132名，而按照人社部相关业务经办要求，每名工作人员服务5000名参保人员的标准，黔西南州应当配备工作人员568名。很多乡镇甚至没有审核经办人员。

    这位官员说：“黔西南州人社局医保管理人员中，只有2人具有医学专业背景。经办人员面对的往往是高级职称的医务人员，而我们有医疗专业背景的人最多不过是中级职称，如何认定诊疗行为违规，管理人员说不过医院。专业知识不对称，是我们管理医保的最大难题。”

■医保要引导医疗机构行为转变

    在城乡居民医保整合过程中，业界主要存在两种观点。

    一种观点认为，医保是医保，医改是医改，人社部门管理医保更能平衡医保基金，维护参保人利益。

    另一种观点则认为，城乡居民医保归属人社部门，关系的是管理权力，归属卫生计生部门，关系的则是医改。因为两个部门看问题的视角不一样，人社部门更多强调的是医疗保险基金平衡问题，而卫生部门则关注的是整体医改的推进和“三医”的联动效应。

    国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，医疗保险属于医药卫生体系，也属于社会保障体系，归哪个部委管理都有道理。谈城乡医保管理权的最终归属，先要厘清我国的基本医疗保险更倾向“保险属性”，还是“健康属性”。从形式上来看，归人社部门管理，是实现了“大社保”，归卫生计生部门管理，是走向“大卫生”。从实质上来看，则是政府对医疗保险和医疗服务的管理，是统一了还是分离了。医疗保险的管理和养老、失业等其他社会保险险种几乎并无交集，在人社部门里，不同险种由不同司局管理。因此，人社部门管理医保，并不存在“统一了管理体制，节省了管理资源”的整合成效。对于卫生计生部门来说，新农合的管理和医疗机构的监管也是各自独立的，亦非“医疗和医保混为一谈”。

    “在管理城乡居民医保上，卫生计生部门还有很多‘延伸产品’。”安徽省卫生计生委基层卫生处处长夏北海认为，与人社部门力推的总额控制管理方式不同，安徽省新农合通过推广按病种付费，已覆盖全省24%的住院参合患者；在部分地区试点按人头总额预付，加强医共体建设，基本医保制度正在逐步引导医疗机构由单纯重医疗服务向注重提供健康服务转变。

■医保与医疗隔着座大山

    在贵州省黔西南州，由人社部门整合城乡居民医保制度后，该州农民住院率从2011年起开始猛增，到2012年达到22.88%，尤其是下辖的兴义市竟高达50%以上。一位当地官员认为，这主要是由于现行的医保管理难以通过符合医疗行业规律的方式来引导医疗服务行为，控制就医流向和费用。

    经贵州省卫生计生委的多次通报及反复培训后，黔西南州的这一情况到2014年才有所缓解，当年全州住院率为17.30%，但仍然高于全省平均水平2.21个百分点。始料未及的结果让黔西南州人社局打出了一份报告，建议贵州省人社厅帮助协调省卫生计生部门加强对医疗机构医疗行为的监管，保障基金安全。

    夏北海认为，医保不只是管钱的，更是撬动医改的杠杆。如果今后城乡居民医保不归卫生计生部门管理，可能会形成医改没有抓手、部门协调更难的局面。

    甘肃省医疗卫生改革领导小组办公室主任郭玉芬则告诉记者，新农合是该省撬动分级诊疗工作落地的有效杠杆。从2015年开始，甘肃省卫生部门确定了150个县乡分级诊疗病种，各地可在此基础上，分别制定各级各类医疗机构的分级诊疗病种，并确定各病种定额标准。对符合分级诊疗病种诊断的新农合患者，原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，执意要求转诊的患者大幅降低报销比例。

    通过1年多的探索，甘肃新农合患者县外就诊率、县域外基金支出比例、次均住院费用增长率均出现明显下降。据郭玉芬介绍，甘肃通过选取发病率高的前10个病种进行统计分析发现，三级医疗机构新农合患者住院病人构成由2014年的11.92%下降到2015年的8.28%，二级医疗机构由2014年的60.17%下降到2015年的57.12%，一级医疗机构由2014年的27.91%上升到2015年的34.60%。

    “这些成效都是通过新农合管出来的，而不是用钱砸出来的。”郭玉芬认为，医保与医疗虽然一字之差，中间却隔着座大山。

整合后挑战更多——城乡医保整合观察（下）

2016-04-15 07:54:50 | 来源:健康报 | 分享

□本报记者 叶龙杰□

    城乡居民医保整合，一些地方已经提前探路，积累了较为成熟的经验，也遭遇了很多共性问题。在这些地区的医保管理者看来，不管具体实施方案如何，从具体工作中来，到现实环境中去，这条朴素的工作原则依然有效；而如何规避穷人反哺富人等不公平现象，则考验着整合之后医保管理部门的制度设计和执行能力。

整合的经验——谁的参保人数多谁主导

    福建省漳州市龙海市从2011年起实行城乡居民一体化医疗保障制度，将城镇居民医保划归新农合管理；2014年年底，该市又将城镇职工医保和城乡居民医保合并，成立龙海市医疗保障基金管理中心，为卫生计生局下属事业单位，实现了“三保合一”。龙海市医疗保障基金管理中心主任许智贤表示，“整合后的城乡居民医保延续了新农合的各项政策，得到了城镇居民的普遍欢迎”。

    整合其实也是一个顺应民心的过程。许智贤说，在2011年之前，新农合基金缴费低、补偿比例较高、人数多、基金总量大，而城镇居民医保缴费高、人数少、补偿政策不及新农合，“城镇居民要求加入新农合的呼声非常高”。另一方面，当时龙海市城镇居民医保参保人数约6.8万人，新农合参合人数约67万人，无论在参保人数还是在经办管理能力方面，新农合整合城镇居民医保都顺理成章。

    在安徽省巢湖市，城镇居民马大爷回忆，他从2007年开始参加城镇居民医疗保险，一年交200元，一直交到2011年年底。“那时候住农村的亲戚参加新农合，每年缴费30元，但两项制度在报销水平上却相差无几。”当时，这种差别让城镇居民十分不满，很多人选择重复参加新农合，更多的人要求在缴费水平和报销政策上同农民一致。

    2012年，大家的愿望终于实现，巢湖市将城镇居民医保整体并入新农合，当地居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，在个人缴费、补偿待遇、筹资时间等方面实现了一致。该市城乡居民医保中心主任徐济贵说，当时新农合参合人口超过50万，城镇居民医保参保人数只有15万，“在这种情况下，管理权属是一道很简单的选择题”。

    据记者了解，安徽省目前共有26个县实现了卫生计生部门主导下的整合，其他地区还是卫生计生部门、人社部门分管的局面。安徽省卫生计生委基层卫生处处长夏北海告诉记者，安徽省政府的意见是“谁的参保人数多，就由谁主导”。在安徽，县城内的城镇人口一般占全县人口的10%～15%，让这部分人归属新农合管理相对容易；在设区市，由于城镇化水平较高，农村人口较少，由人社部门实现整合确实也相对容易。

    夏北海还表示，医保整合涉及编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统划转等诸多方面，各个地方情况不尽相同，从实际情况出发更能实现整合的目的。

可能的问题——农民逆向补贴城镇居民

    在多个完成整合的地区，由于城乡居民收入存在实质差距，对医疗资源的利用率也有明显差异，出现了一些新的不公平现象的苗头，值得各地警惕和防范。

    国家卫生计生委卫生发展研究中心的一份调研报告显示，在我国城乡居民人均收入水平差距较大的情况下，要求城乡居民缴纳同等额度的个人参保缴费，必然是收入较低的农村居民承担更重的个人缴费负担，从而形成农村居民向城镇居民的逆向收入再分配，难以达到社会医疗保险制度缴费公平的目标要求。

    根据测算，2014年，全国城镇居民医保人均缴费118.39元，新农合人均缴费72.68元，虽然缴费额低于城镇居民，但实际缴费负担比为0.73%（农民个人缴费金额与个人年均可支配收入的比例），仍明显高于城镇居民的0.41%（居民个人缴费金额与个人年均纯收入的比例）。中国医疗保险研究会的一项调研也显示，在城乡居民基本医保制度整合前，福建省三明市的新农合基金结余明显高于城镇居民医保基金结余，2013年两保合一后，城乡居民医疗保险基金当年就出现了年度亏损，这意味着，三明市可能出现了农村居民向城镇居民的逆向补贴问题。

    此外，国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，尽管新农合和城镇居民医保的总体政策框架一致，但长期分属不同部门管理也产生了管理手段和具体政策的差别。“比如药品报销目录，城镇居民医保参照城镇职工医保执行，会比新农合的药品目录宽广。”

    《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》规定，整合后的城乡居民医保应该按照“就高不就低”的原则。顾雪非认为，这样一来，如果整合后的城乡居民医保归人社部门管理，就要延用城镇居民医保药品目录。“面对不断上涨的医疗费用，为了确保基金安全，整合后的城乡居民医保实际报销比例很可能会被拉低。”

最难办的问题——经办队伍建设急需制度设计

    在医保管理者看来，城乡医保整合带来的棘手问题，还是有关人员、队伍的身份确定与安置。

    徐济贵告诉记者，巢湖市城乡居民医保中心的人员分属两种不同的身份：原先在社保部门经办城镇居民保险的人员属于“参照公务员”性质，可以在管理岗位上获得发展；经办新农合的人员则是事业单位编制，由于没有新农合管理相关的职称系列，职业发展通道受限。“全中心18个人，要管全市71万人，怎么管得过来？”徐济贵认为，这支队伍既要负责具体的经办业务，又要对医疗机构进行监管，人力不足和后继乏人的问题并存。

    其实，无论对卫生计生部门还是对人社部门，城乡居民医保经办队伍的补充与完善都是一个长期的课题，也一直面临整体制度框架设计的缺失。以新农合为例，目前全国绝大部分县级区域的经办队伍人数一般在10人到20人之间，这些人在从事新农合工作之前，可能是教师、医生，也可能是从社会招聘的合同制人员。随着统筹层次提升，部分地区开始在市级层面有了专门的新农合管理中心，然而到省级层面，新农合管理职能一般由省卫生计生委基层卫生处负责，并未有专门的管理队伍对应这项重大民生工程。

    一位省级卫生计生委基层卫生处处长说，以全国2862个县级区域计算，城乡居民医保整合涉及几万名从事新农合和城镇居民医保经办的工作人员，这些人的身份转换及保障待遇应引起重视。“医保整合了，但人员不要散了。”