二十世纪前期农村合作医疗制度的历史变迁

【关 键 词】中国农村/合作医疗/制度变迁

20世纪,合作医疗为我国广大农村的医疗健康保障发挥了重要作用,享有“卫生革命”之誉.（注:世界银行:《中国:卫生模式转变中的长远问题与对策》,中国财政经济出版社1994年版,第5页.）学术界尤其是医药卫生界对此给予了极大的热情和关注,取得了丰硕成果.然而,在关于农村合作医疗发展史的认识上,存在一些明显的“误区”.检阅有关合作医疗研究文献,笔者发现,大多数学者认为,我国农村合作医疗兴起于20世纪50年代；有的甚至认为直到“文革”开始的1966年,才出现“中国历史上第一个农村合作医疗试点”.（注:胡振栋:《“中国合作医疗之父”覃祥官的风雨人生》,《湖北档案》2000年第7期.）即使是国务院卫生部“关于我国农村合作医疗制度的回顾性研究”课题组,其结论也只是以“抗战时期陕甘宁边区的医药合作社”为起点.（注:张自宽等:《关于我国农村合作医疗制度的回顾性研究》,《中国农村卫生事业管理》1994年第6期.）然而,揆诸史料,20世纪20～30年代,既有合作医疗的创意和实验,又有乡村保健制度的广为推行,可以说,农村合作医疗制度在20世纪前期,经历了一个酝酿—萌芽—发生—发展的实验过程.对此,已有学者曾在相关研究中作过片断揭示,（注:郑大华:《民国乡村建设运动》,社会科学文献出版社2000年版,第512、233、518～523页.）但至今还缺乏完整的考察.故此,笔者根据现有史料,略为叙述,权作勘误.

按照通常的提法,“合作医疗制度”是一种以合作社为组织形式的集体医疗保健制度,其主要特点是（1）社员每年缴纳一定的保健费,（2）看病时只交药费或挂号费,（3）运用公积（益）金.实施合作医疗制度的主要目标有三,即（1）开展卫生预防,（2）确保社员有病能得到及时治疗,（3）巩固农村县乡村三级医疗预防保健组织,最终解决农村缺医少药的社会难题.（注:张自宽等:《关于我国农村合作医疗制度的回顾性研究》,《中国农村卫生事业管理》1994年第6期.）从本质上看,“合作医疗”的核心就是“合作+医疗”,以“合作”的形式,来实施“医疗保健”.那么,合作医疗制度的成长轨迹,严格来说,就不可能是一蹴而就,而至少应该包括:合作+医疗保健=合作医疗三个过程,尤其是在“制度供给”严重不足的传统中国乡村社会,更是缺一不可.卫生部课题组在探求农村合作医疗制度的源头时,已经追溯到抗战时期的“医药合作社”,其思路是对的.如果继续上溯到抗战前的1936年,江苏无锡惠北实验区的小园里村就已经正式开展了“农村合作医疗”的乡村保健村实验；再上溯到1932年,河北定县已逐步建立一种县单位三级卫生保健制度；再上溯到1923年,邻近定县的河北香河,出现了中国乡村史上第一个“雷发森式”信用合作社.（注:关于我国历史上“第一个农村合作社”的出现时间,有“民国元年前后说”、“1923年说”及“1924年说”三种提法.笔者认为,民元前后,“合作思想”还没传入,不可能出现现代意义的“合作社”,1923年是第一个合作社的成立年,1924年是华洋义赈会承认第一个合作社的年份,其组织合作社的原则是一致的,故以“1923年说”为妥.）至此,可以说真正探到我国农村合作医疗制度的历史发展源头.事实上,在1923～1936年间,我国乡村社会制度变迁的轨道上,正显示着由合作=医疗保健=合作医疗的成长路径,经历了三个时间不等的实验过程.如果不是战争的影响,我国农村合作医疗制度应该较早就发展成熟了.“历史的发展总是把各种假设打得粉碎”,历史是不容假设的,但弄清历史事实是应该的,而且是史学工作者义不容辞的指责.为进一步弄清历史事实,笔者拟对最初的华北农村合作运动、定县平教会的乡村卫生保健实验以及江苏无锡惠北实验区的合作医疗实验再作一番详细具体的历史考察,以求教方家.

20世纪20年代,由中国华洋义赈救灾总会开创的华北农村合作运动悄然兴起,迅速发展,成为20世纪中国农村合作运动的领头羊,并为中国农村合作医疗的萌芽、诞生储备了深厚的历史土壤.可以说,华北农村合作运动是我国农村合作医疗的历史源头.

1920年,华北五省遭受罕见灾害,广袤的华北乡村,赤地千里,颗粒无收,老百姓的生活陷入绝境.为救济灾民,中外人士纷纷组织义赈团体,筹款赈灾.灾后各省赈团代表汇集北京,组成一永久的救灾机关,定名为中国华洋义赈救灾总会.救灾之道在于防灾.华洋义赈会以“防灾重于救灾”为理念,把救灾的工作重点放在“合作防灾”上.合作防灾工作,即以提倡农村合作社为下手办法,并以农民经济之改进,有待于农业金融供给之便利.于是,从信用合作社入手,以河北省为实验区,于1923年4月,厘定《农村信用合作社空白章程》,动员农民组织合作社.1923年6月,中国历史上第一个农村信用合作社在北京附近的香河县基督教福音堂诞生了；8月,义赈会决定组织合作委办会,专门负责合作事业的设计事项；聘请专家于树德为合作指导员,划拨专款,专司协助合作社之用.（注:于永兹:《中国初期合作运动在河北》,《合作评论》第3卷第2号.）从此,拉开了华北农村合作运动的序幕.

华洋义赈会在河北办理农村信用合作社,采取德国雷发森式（ raiffeisen） ,其主要特点有五:（1）社员对社中事业负无限责任,以巩固社员信用；（2）社员入社须认购社股,缴纳股金,使社员与社发生密切关系；（3）接受存款,以吸收过剩资金,扩大放款能力；（4）义赈会供给合作社资金,以贷放与社员；（5）划拨社中部分赢余为公积金,用于公益事业.（注:巫宝山:《华洋义赈救灾总会办理河北省农村信用合作社放款之考察》,《社会科学杂志》第5卷第1期.在华洋义赈会的影响和推动下,以河北省为核心的华北农村合作事业得以迅速发展,“历久不衰,成绩复佳”.从1923年至1934年,河北省合作组织普及69县,共有合作社961个,共计社员23875人,联合社计28社.（注:李文伯:《华洋义赈救灾总会与中国合作运动》,《南大半月刊——经济专号》；于永兹:《中国初期合作运动在河北》,《合作评论》第3卷第2号.）随着合作事业的发展,合作社的经济实力也逐步增强,其股款、存款、储金、公积金都有相当增长.从1923年到1931年,股款由286元增至45858元,增长了159倍；自1925年至1931年,存款额由169.9元增至8777.3元,增长了近50倍；储金由121.1元增至11455.7元,增长了93倍；公积金由333.8元增至22191.4元,增长了近65倍.（注:李文伯:《华洋义赈救灾总会与中国合作运动》,《南大半月刊——经济专号》；于永兹:《中国初期合作运动在河北》,《合作评论》第3卷第2号.）

华洋义赈会在华北推行农村合作运动所取得的成绩与经验得到了南京国民政府的最先关注.1928年2月,国民党中央二届四次执监委会议,通过了《组织合作运动委员会建议案》,开始了合作运动的宣传和指导工作；10月,国民党中执委第179次常务会议确认合作运动为“七项运动”之一；1934年5月,国民政府颁布了《中华民国合作社法》,1935年11月,实业部设立合作司,（注:林养志:《抗战前合作运动大事记》,秦孝仪主编:《革命文献》第87辑,台湾国民党中央党史委员会编,1980年9月版,第503～599页.）由此,合作运动逐步走上了立法规范及统一管理之途；20世纪20～30年代,合作运动分别在民间社会团体和国家政权共同作用下,由华北而江南,而遍及全国.因而,到抗战前,我国农村合作社组织形式及合作制度基本确立,可以说,这为我国农村合作医疗的诞生,提供了必需的环境和土壤,或曰“产房”.不仅如此,华北农村合作运动还饱涵了蕴育农村合作医疗所需的多种“营养素”.如合作金融可助使农村经济活跃,解除农民经济生活上的贫困；合作社组织可开拓出农民群众的自助、互助的精神,促成农村社会的组织并维持秩序；合作社赋予社员“一人一票”的表决权,通过这种政治训练,激发起农民的民主、权力意识；合作教育可启发农民的智能,增长农民知识；尤其是雷发森式信用合作社明确了“提取公（益）积金,用于公益事业”的精神,以及《合作社法》中有“合作社赢余除依次弥补累计损失及付利息外应提存20％以上为公积金,10％以上为公益金”之明文规定,（注:郑厚博:《中国合作运动之研究》,《农村经济》月刊社1936年版,第331页.）这在一定意义上说,更为我国农村合作医疗的生长开启了方便之门,因为公积（益）金是农村合作医疗赖以存在的要素之一.如何处置公积（益）金？早在20年代末,就有学者指出:“小额公益金的利益最大化的办法,就卫生事业来说,自然无力兴办大规模的卫生设备,但可请教医生,购置几种常用药品储存备用.乡间医生极少,……往往一个很小很平常的病征,倒引起了很大的麻烦.其实只要投之以药剂,无不立愈的.譬如在南方容易患疟疾,备有金鸡霜纳及疟疾丸等,服用下去,当可治疗.又如霍乱、感冒、受热受寒以及外伤等这些病又都是用现成药品可以治疗的,所以预备这些药品是极当的需要.”（注:林梓:《公积金的处分问题》,《合作与农民》半月刊,第2期.）这种从合作事业中提取公积（益）金,用合作的方式来举办农村医疗卫生事业的创意,在历史的脚步声中,随着合作运动的逐渐发展而广为传播,正如大气层中的积云化雨一样,只要加以适当的“催化”,就会像雨水一样降落地面,成为现实.在20世纪30年代盛极一时的乡村建设运动中,河北定县的中华平民教育促进会（简称“平教会”）及江苏省立教育学院的先生们,就成为这种创意的“催生婆”.

1929年,平教会进据河北定县,从事平民教育促进活动.1930年,平教会的社会调查部与公共卫生部合作,对定县的医疗卫生状况进行调查,结果发现:定县缺医少药的现象十分严重.据统计,定县病死人数的30％没有经过任何医药治疗；在总数472个村庄中,有220个村没有医生和任何医疗设备,其他252个村,每村也只有一个没有经过任何正规培训的自封的中医；全县每人每年用于治病的费用,仅3角钱左右.定县这种缺医少药的状况,使平教会的同仁认识到,“今日中国农村健康方面最迫切的问题,就是急需建立一种医疗制度”,从而使广大民众在现有的条件下“得到基本医疗和健康保护”.（注:晏阳初:《定县的乡村建设实验》,《晏阳初全集》（1）,湖南教育出版社1991年版,第272、293页.）于是经过他们的研究实验,中国第一个以县为单位的保健制度终于在定县建立起来.（注:孔雪雄:《中国今日之农村运动》,上海中山文化教育馆1934年版,第252、253页.）

定县的乡村保健制度分为三级,第一级是保健员,第二级是保健所,第三级是保健院.保健员每村一人,负责村单位的保健卫生工作,由本村平民学校毕业同学会会员自选一人充任,以热心服务、忠实可靠、身体健康而年龄在20～35岁者为合格.保健员在正式任职之前,须先在保健所接受10天医药基本知识和技术的训练.训练的办法主要是讲授和实习.保健员的工作职责,一是宣传卫生常识,二是报告本村的出生死亡情况（又称生命统计）,三是随时施种牛痘并负责改良本村水井,四是管理一个由同学会购置、价值三元、内置十余种常用药品的保健箱,对一些常见疾病进行救急治疗.一般说来,保健员不需专门高深的学问,即便用错了所有药品,也不会出大毛病；同时,保健员主要是利用业余时间完成上述工作,既不支取薪水,也不收取药费,所用药品由平教会或村中供给.农民在保健员那里看病,平均每次只要花医疗费铜元1枚.保健员的工作是一种相当的义务服务,故《保健员规则》赋予相应的权力:（一）保健员自己得病就诊于保健所或保健院,一律免费.（二）保健员依照手续介绍给保健所诊治之病人,只收半价.（三）保健员服务一年,如能尽职,应由同学会募集相当之奖品以资鼓励.保健员不能医治的病人,则依照手续转介给保健所.

保健所为区单位卫生机关,管理约三万人口二十个村庄的区域.保健所配有医生一人,护士一人,助理员一人,保健员的职责,一是训练与监督村保健员,规定保健所医生至少每半年要到保健员村中视察一次,保健员每半年应在保健所聚会一次,报告工作情况及交流经验；二是每日门诊,接待和医治病人,尤其是保健员转来的病人.据统计,1933年每个保健所每天平均诊治29人次,而由村保健员转来的病人占30％以上；三是负责学校卫生及卫生教育；四是预防急性传染病.保健所不能医治的病人转送保健院.

保健院为全县卫生之最高机关,其任务为管理全县卫生行政,实施卫生教育,计划全县卫生工作,训练全县卫生人员,治疗病人,进行传染病预防及研究工作等.保健院配有男女医生各1人,助理医生2人,护士8人,药剂师一人,检验员1人,事务书记及助理员6人.院内附设病床50张,专供住院治疗,仅1933年住院治疗的病人就达778人,其中男性占67.8％,女性占32.2％.总体看来,保健院初始为一完全设备的平民医院之组织,它不管门诊,专收住院病人,因为门诊完全由各区保健所负责了,这里是保健所不能解决才介绍来住院的；其管辖区域大概为一百个村庄,据说平常一个县里,须有这样的保健院三四处.

平教会创立的三级保健制度,不仅有利于农村缺医少药、农民有病得不到医治等问题的解决,而且开创了我国医疗卫生事业的新局面,并为我国农村合作医疗的产生,提供了必须的“技术模型”.由于收费低廉且有组织,疾病的治疗自然就比较普遍,可以说是“低水平、高效率”.保健所每次诊疗仅收铜元5枚,保健院每日住院费也不过4角.据统计,这套保健制度建立后,每月经保健员、保健院治疗者平均为500人,经各保健所治疗者每月平均2000人,1932年五六月间,差不多每月达3000人.1932年,定县全县已有保健院1所,保健所3处,保健员80余人.（注:孔雪雄:《中国今日之农村运动》,上海中山文化教育馆1934年版,第252、253页.）定县每年除训练保健员之外,所开支的医药费用为35000元,每人每年平均不到大洋1角,而据1931年的调查,每年开支医药费为120000元,每人每年平均大洋3角.保健制度的建立,不但平均每人每年的医药费开支减少了2/3,且多种疾病的预防和治疗得到了普遍的改善（注:郑大华:《民国乡村建设运动》,社会科学文献出版社2000年版,第512、233、518～523页.）.有资料显示,以预防天花为主的种牛痘,由各村保健员负责实施,各保健所医生具体指导,在定县已经非常普遍,取得了显著的成绩,使危害农民生命安全最大的天花病流行得到了有效的控制.1933年,研究区内61村天花即已绝迹,全县患天花的人数大为减少；1934年,全国天花流行,大量人口死亡,而定县仅死数人.到1936年,定县天花“已经绝迹”.（注:俞焕文:《定县种痘七年》,《民间》第3卷第15期.）

定县这套“低水平、高效率”的医疗保健制度建立后,引起了国际、国内社会的广泛关注.国际联盟派官员到定县参观并实地考察,聘请平教会卫生教育部主任陈志潜赴美讲学,介绍定县的经验.在国内,定县的这套保健制度很快就被江宁、无锡等地方实验所采纳.南京国民政府卫生署成立后,参照定县的保健制度,要求各县设卫生院,乡镇设卫生所,保设卫生员.用晏阳初的话说,这与定县的保健制度“完全一样”.（注:晏阳初:《定县的乡村建设实验》,《晏阳初全集》（1）,湖南教育出版社1991年版,第272、293页.）定县的三级医疗保健制度的创立,是传统乡村社会制度创新极为精彩的一环,为我国农村合作医疗制度的形成,又迈出了重要一步.此后,江苏省立教育学院在无锡惠北实验区进行的乡村保健村实验中,不仅汲取了定县医疗保健制度的有效经验,又在其基础上作了进一步创新.

1936年2月,由江苏省立教育学院主办的无锡惠北实验区,选择小园里村进行乡村保健村实验,实验的主要内容是建立合作医疗制度,即该村25户137口人,每人每年只须缴纳3角钱的保健费,就可以享受全年的免费医疗、注射预防针和种牛痘等权力.这比我国60～70年代盛行的农村合作医疗还要实惠.惠北实验区选择小园里村进行保健村实验的目的,是为了“找出一套切合乡村实际情形的医疗保健制度,以供国内同仁的参考”,并推广于整个实验区.（注:喻任声:《三年来惠北实验区工作的检视》,《教育与民众》第8卷第10期.）只是由于日本发动全面侵华战争,这一实验尚未结束就被迫停止了.关于小园里村合作医疗实验的发展过程、社会效果及舆论评价等,目前能得到的参考资料十分有限,仅有江苏省立教育学院的专刊《教育与民众》第8卷,保存了部分原始情况的记载,十分珍贵.如无锡实验区非常重视布种牛痘和注射防疫针的工作,并以之作为合作医疗实验的重要内容.牛痘是每年春秋各布种一次,以各区的卫生分所、民众学校和乡村小学为布种点；种痘师由分所医生、特约卫生员以及从事乡村工作的职员担任.据当时在惠北实验区的实习生统计,1934年5月至1937年5月的3年间,惠北实验区接受种痘的人数为4355人；注射防疫针一般是在每年的夏季,主要是预防在当时中国流行甚为猖獗的各种传染病如天花、霍乱、痢疾及脑膜炎等,惠北实验区从1934年5月到1937年5月,3年间共有2644人接受了防疫注射.（注:喻任声:《三年来惠北实验区工作的检视》,《教育与民众》第8卷第10期.）

旧中国农村的卫生条件极差,缺医少药的现象十分严重,农民因病得不到及时治疗而死亡或失去劳动能力的实在不少.本来广大贫苦农民就生活在水深火热之中,疾病更加重了他们的经济负担和痛苦.为了改变这种状况,在抗战爆发前的乡村建设运动时期,全国各地的实（试）验区（县）都比较重视乡村公共卫生工作.如设立乡村医院（或卫生所或保健所或医药室）,为农民看病治病；注重防治结合,以防为主,为农民布种牛痘和注射预防霍乱、脑膜炎、白喉等传染病的预防针；重视学校卫生,宣传卫生常识；实行新法接生,开展清洁运动等.各实验区（县）的这些措施与努力,不仅对改变当时农村落后的卫生状况起了一定的积极作用,且创造出一些富有成效的制度和经验,如定县的村设保健员、区设保健所、县设保健院的三级医疗保健制度,无锡惠北实验区在小园里村实验的农村合作医疗制度,还有邹平和徐公桥为贫苦农民实行免费治疗制度,以及定县的学校和妇婴卫生工作经验,无锡和徐公桥的清洁卫生运动经验,邹平的新法接生经验等,在我国农村合作医疗制度历史发展演变的轨迹上,均留下了不可磨灭的痕迹.（注:郑大华:《民国乡村建设运动》,社会科学文献出版社2000年版,第512、233、518～523页.）虽然,自1937年“七七事变”后,国内战争连绵,各种医疗卫生事业的制度创新还没来得及发展成熟就被迫夭折了,但留给人们的历史记忆却无法泯灭.考察20世纪前期农村合作医疗制度变迁的历史轨迹,我们不难发现,传统乡村社会在历经不同时期的制度演变后,自身亦承受了相应的现代转化；乡村社会各种具有现代性的新事物如合作社、保健所、卫生院等,从无到有,从少到多,一点一滴,逐步积累.由于传统乡村社会变迁几乎都处在战争、灾荒等非常态下,因而只能十分缓慢地走向现代.