改善医疗卫生，保障健康体魄，夯实乡村社会可持续发展的基础

——荆州市伏村村民健康与卫生观念调查

邢成举

2011年5月，华中科技大学中国乡村治理研究中心《湖北农民思想状况调查》组，在荆州市狮口镇进行了深入和广泛的调研。调查发现，税费改革之后农村与农业工作取得了显著的进步，乡村治理无序的局面在一定程度上得到了解决，基层组织在组织乡村农业生产和提供公共品方面已发挥着日益重要的作用。当然，我们同时也发现了在农村政治、文化、经济和社会方面出现的新情况和问题。对问题和情况的调查并不足以我们对问题进行全面和透彻的把握，所以针对农民思想状况的调查就成为了本次调查的重点和难点。具体来讲，我们针对农民的人生观、道德观、信仰观、法制观、发展观、幸福感、公平观和卫生观等方面的内容展开了调查。只有理解了农民的各种思想状况，我们才能够了解农民的所思所想与所盼，才能为省委、省政府制定出切合农民现实与农民需求的“三农”政策提供经验依据和现实基础，在此基础上也就可以加快新农村建设，推进农业现代化。而本报告所关注的重点则是农民的健康与卫生观念，这一内容不仅关切其自身的健康状况，也影响乡村地区人力资本的积累和提升，所以我们应该对这一问题进行持续和深入的了解。

伏村位于狮口镇西部，距离镇中心7公里，邻近同镇的碑村、马村、芦村。全村共11个村民小组，共486户。第六次人口普查显示本村的户籍人口为2056人，在村常住人口为1896人，其中常年外出打工人口为512人。全村总占地面积为3369亩，其中有耕地3121亩，分别为旱田上报面积1757亩，水田上报面积为1364亩，人均耕地面积1.5亩。但是近些年水田和旱田的面积有较大的变化，具体情况如下表：

表1：伏村水田与旱田面积变化表

:全村耕地当中，村集体以5%的比例提取了机动地，在小组范围内也小组也提取了小组内耕地总面积5%的机动地。现有村干部5人，村民组级事务管理员即村民小组长11人。全村共有党员31人，3个党小组，其中常年不在村庄的党员有7人。村内已修建有8公里的村组水泥路，今年预计村内硬化道路总长度达到10公里。镇上发出的镇村公交车，每年2班从本次经过。伏村在村北侧和东北侧各有一个大功率的提水泵站，可以直接从洈水河和柳良河内提水，一般的干旱，这两个泵站就可以解决了。在村庄的南侧有一个大功率的排涝泵站，这是为应对洪涝灾害而建设的。村集体每年有5万元以上的集体收入，所以可以在力所能及的范围内为村民提供一些公共品。

2008年到2010年，本村农民年均纯收入分别为：3950元、5400元和6240元。全村互联网用户8户，小卖店4个，棋牌室14个，卫生室1个，文化活动室1个，图书室1个，广播站1个。2010年，全村惠农资金补贴总额为174155.62元，其中粮食补贴23903.37元，良种补贴51543.65元，农资综合补贴78937.50元。

与全国的其他区域不同，这里的村两委是相当有力的，也没有出现人浮于事，干群关系疏离的现象。在全国其他地方干净利索地从村庄公共事务中退出的背景下，这里的基层组织则表现出越来越深入到了农民的生产和生活。通过乡村村民收取一事一议费用、一事一议筹劳、村级排涝费、组级生产性开支费、公路捐资和计量水费等费用，这里的村庄反倒是显现出一种生机和活力。村民对村两委的管理与带领有期待，同时村两委也通过各项工作的开展让村民日益关注村集体的发展。通过村规民约，培养农民权利与义务平衡的观念。当我们看到这些收费项目的时候，也不理解这样的做法，甚至在内心里对地方上的此类做法是有抵触的，但是当我们深入村庄发展的实际状况时，这样的收费项目就可以得到合理的解释了。这些收费项目不仅让村集体提供公共品有了劳力和资金基础，也让村民小组长得以保留。统分结合经营体制中的统的部分在这里得到了很好的发展，而在全国的众多地区，统的内容也随着税费改革的完成而走向了终点。

对村民健康与卫生观念的调查不敬可以让我们清晰地理解农民健康与卫生观念的发展与转变，更可以让我们更好地找到做好农村卫生工作的突破口以及重点和难点。农民的健康与卫生观念不仅影响其本人的健康状况，也很容易对其子女的健康与卫生观念及其身心健康产生重要的影响。培养和提升农民的健康与卫生意识，不仅仅是新农村建设的应有之义，更是保障农村长远发展，提升农村人力资本的重要保障，所以这个问题值得我们深入思考和研究，并且应在政策层面对该问题有所思考。尤其是在血吸虫病多发的平原湖区，这个问题就更应该引起我们的重视了。

公安县在历史上是血吸虫病的重灾区，在经过建国后的几次大规模的消灭血吸虫的运动之后，血吸虫病得到了较好的控制，但是近年来血吸虫病则出现了反弹的趋势，村民血吸虫病的重复感染率为70%-80%，好在村卫生室内就有政府免费发放的治疗药物。不过由于这种药物对肝脏的伤害很大，所以还必须购买相关的护肝药物一起服用，不然即使可以杀死血吸虫原虫，但是肝脏也损害严重了。血吸虫病是我们关注村民健康与卫生观念的一个引子，但是并不是我们调研的全部和重点。除了重复感染率高的问题之外，当地血吸虫病专门的医疗机构对血吸虫病的误诊率很高。从我们调查组的经验来看，这里的误诊率为25%。尽管国家对血吸虫病的防治工作一直还有较大力度的支持，但是这种疾病的防治效果并不十分理想。防治工作为什么没有取得十分理想的效果呢？因为村民对这种疾病已经是习以为常，还有就是他们的现实生活环境决定了这样疾病的防治难度很大。

一、农民健康与卫生观念与新型农村合作医疗制度

（一）农民健康与卫生意识的变化

当我们对村民的健康与卫生观念进行调查时，一个重要的方面就是要分析村民对待疾病的观念。通过大量的走访，我们发现村民都认为疾病是一种正常现象，是身体系统在受到外来侵害或是系统功能失调情况下的一种技能暂时失衡状态，并不是什么鬼怪与神力所为。村子里没有可以治疗“怪病”和“邪病”的“巫婆”和“神汉”。但是也不是说，村民当中就没有向“巫婆”和“神汉”求医问药的，这样的现象还是存在的，但是相当少见。以往因为村内就有这样的人，有个什么病的就直接去找这些人去诊治了；但是现在村内没有这样的人了，村民生病的话就直接到村卫生室进行诊治。通过对一些老年人的访谈，我们得知了以往和现在村民们通过“巫婆”和“神汉”求医问药的情况，我们通过表2的内容即村民选择非科学方式进行疾病诊治的频次降低很多，同时非科学的疾病诊治方式在与村民诊治疾病中已经没有什么地位了。现在还选择“巫医”进行疾病诊治的主要是60岁以上的老年人，这些老年人认为，要是他们这一代人过世之后，“巫医”就要从村庄中彻底消失了。

表2：村民疾病观以及诊治选择的变化

以往农民当中普遍存在的“小病拖，大病扛”的现象也基本上不复存在了。而现在的情况则是“一有病就赶紧看”，双马村卫生室医生这样说。导致这样状况的转变不仅是因为农民的经济状况得到了较大的改善，还因为农民自身的健康与卫生观念转变了，医疗卫生的需求也增强了。对比以前，村干部总能给我们讲出不少因病致贫的家庭，不过现在这种家庭已经减少了许多。对于本来就贫困的家庭，即使存在新型农村合作医疗，但是大病的医疗开支也是无法承担的。我们通过下表可以看到在接收治疗的病人群体的阶段性变化以及农民医疗需求的增长：

表3：双马村卫生室与伏村卫生室接诊病人群体变化表

表4：双马村、双马村与芦林村卫生室日接诊病人数量变化表

上面表2说明，在新型合作医疗制度实施之前，农村卫生室的接诊病人当中未成年人尤其是小孩是农村卫生室接诊病人中的最主要部分。从身体状况方面考虑，老年人与小孩是身体抵抗力较弱的群体，在村卫生室的接诊病人中两者构成了其日常诊治病人中的几乎全部，这是可以理解的。但是从新型合作医疗制度实施之后的状况来看，农民当中老年群体的医疗需要有较大幅度的增长。这说明在以往，老年人的医疗需求是被压抑的。这种压抑的背后有着多重的原因。在农村家庭也日益核心化的情况下，家庭的发展重心始终是向下代人递归的，这样的现实势必让老年人的医疗诊治需求无法与小孩的这类需求占有同样的地位。而新型农村合作医疗制度的实施，则大大减轻了老年人的医疗负担，老年人的医疗需求在短期内有了较大幅度的增长。而表3，通过对两个卫生室日接诊病人数量的展示，则可以更好地说明农民看病需求与医疗消费的提升。这不仅反映出农民对待疾病的日益积极的诊治态度，也说明了医疗卫生制度发展对农民健康与卫生意识的巨大改变。

在农民健康与卫生观念转变的过程中，新型农村合作医疗制度无疑是做出来巨大贡献的。从访谈的情况来看，全村90%以上的村民对新型农村合作医疗制度的评价都很高，在解决村民看病难和看病贵的问题上，这一制度发挥了重要的作用。从该制度推行的过程看，合作医疗制度被村民接收也经历了5、6年的时间。这个可以从合作医疗的参合人数上表现出来。具体情况请参看表4的具体内容：

表5：2010年参合人员数据统计表

2010年，表中5个村子的农民参加新型农村合作医疗的比例都超过了全村人口的90%，而仅仅在4年之前，也就是2006年的时候，村干部说服农民参加新型农村合作医疗的难度是很大的，村干部形容那时候的工作时说，“村干部做工作，全靠两条腿和一张嘴，当干部的要勤快，不然就做不好工作了。合作医疗刚推行的时候，村民们都不相信，后来一些人参加后果真可以报销医疗费用，这才让这方面的工作好做起来。有时候，要让老百姓吃点苦头才知道政策的好，光靠干部去讲解是不够的，老百姓要在实践中去体会。”在几个村子询问之后，我们得知，2006年的时候，5个村子当中参加新型农村合作医疗比例最高的村子也就达到全村人口的60%，而且这部分参保的人还多是村组干部通过自己的人情往来和亲戚关系来完成工作的。而如今，合作医疗的工作基本上不花费村干部什么功夫了，村民缴纳合作医疗费用的积极性也比较高。接下来，我们再来看一组数据，是关于乡村医生收入情况的。具体内容如表5所示：

表6：乡村卫生室医生月均收入的变化

表5的内容清楚地反映了，乡村医生收入在合作医疗的初期与合作医疗稳定发展期的巨大差异，从这10年间乡村医生的月平均收入的变化看，乡村医生的收入有了显著的提高。这不仅是合作医疗参合人数不断增长的结果，同时也是农民医疗与卫生保健意识不断提升，医疗消费不断增加的结果。10年之前，在狮子口范围内，乡村医生的专业率是很高的，因为那是的乡村医生收入较低，而其他行业的收入则让乡村医生纷纷弃医而该行。不过，令人欣慰的是，也就是短短的10年时间，乡村医生的收入已经得到了很大的改善，而当时选择留下来的乡村医生如今已经尝到了合作医疗以及乡村医生这一职业的甜头。乡村医生收入的提高意味着农民医疗消费的增加，那么现实的情况是不是这样呢？为了更好地了解这一情况，我们随机走访了伏村40户农户，收集了每一个农户10年前每年的医药开支和当前每年的医药开支，从而就可以清楚地看到农民医疗消费增长的趋势，具体情况可参看表6，如下所示：

表7：伏村农户家庭年均医疗开支变化

农民医疗开支的增加不是说，村民患病的概率升高了，而是说明以往曾经通过“拖”、“扛”和土办法对付的疾病如今则进入了正规的医疗诊治阶段。加上国家给予的医疗补贴资金，当前阶段，每个家庭的年均医疗开支都在500元左右。2010年国家给每个参合农民150元的医疗补贴，每一个缴纳的合作医疗金为30元，这样来看，每一个家庭医药开支在100元以上的，其还有一部分医药开支是使用国家的合作医疗补贴资金了的。而我们调查得到的数据只是农民自己花费的那部分钱，而国家报销的医药费则是没有被村民计算在自身医疗开支之内的。

通过制度化手段的实施、村民健康与卫生观念的提升以及村庄环境的改造，伏村村民的预期寿命有了明显的变化，情况如下表：

表8：伏村村民预期寿命的变化

在上世纪90年代，当地的血吸虫病还是比较严重的，经过近20年的治理，因为血吸虫病儿导致村民死亡的人数已经很少。去年全村死亡18人，其中有1人是血吸虫病晚期导致死亡的。村内目前健在的最长寿的老人有2个，均是92岁。“现在村每年的死亡人员中，70岁以下的很少，而在10年以前，60多岁死亡的村民构成了死亡村民中的大部分。村民们的寿命至少是长了10年”。这是伏村有着40多年从医经历的胡医生告诉我们的。

综上所述，在新型农村合作医疗实施前后，农民的健康与卫生意识有着明显的变化，其对疾病的认识也更加地理性和科学。从以往的不能积极正面地看待疾病发展到现在积极乐观地应对自己的疾病，这可以说是我国医疗卫生事业不断进步所带来的巨大成果。在村子里调研的时候，我们不止一次地听到老年人在讲：“现在时代好，都想多活几年呢，有病不看的人蛮少。”

（二）与新型农村合作医疗相关的几个问题

我们在看到新型农村合作医疗在解决农民看病难和看病贵方面发挥出巨大成效的同时，也应看到该制度在目前的实施中还是存在一些亟待解决的问题的。具体内容如下：

1、乡村医生作为新型农村合作医疗制度的一些执行者，其肩负着巨大的责任和压力。医生职业所要求的职业道德和行业规范，要求医生的工作要以病人的需求为中心。所以调查中发现，不少医生都反映自己很累。在一些村子的卫生室里只有一个乡村医生，一个医生为全村农民的健康负责，这一定是项十分忙碌的工作。若是能够保证每个村卫生室能够有2名医生的话，医生的工作压力就可以得到相当程度的释放。而目前狮子口镇共有21个行政村，而村卫生室只有15个，这样的医疗机构状况是无法满足村民医疗需求的。

2、公共卫生将来是国家医疗卫生发展的重点和方向，基层卫生医疗也开始了公共卫生工作的尝试，但是从目前的实际状况看，基层的公共卫生工作都流于形式，弄虚作假严重。以公共卫生方面要求给村民建立健康档案为例，伏村目前已经为500位村民建立健康档案，但是其质量则就难以保证了。对于这一地，乡村医生自己也是直言不讳，“村民健康档案涉及个人信息达300多项，诸如身高、体重、肺活量、三围、疾病历史等等，要是要认真做好一份村民健康档案要花费一天半的时间，这样的工作量一般人根本完不成。何况医生平常都还要为病人看病，哪有这么多的时间啊！除了时间因素外，健康档案还涉及了不少医学专业内容，没有一定功底的乡村医生是做不好健康档案的”。根据镇卫生院的要求，伏村卫生室要在2012年时为全村50%的村民即948人建立健康档案，这样的要求也许是不且实际的。

3、可以进行合作医疗医药报销的药品范畴较窄，无法满足群众诊治疾病的需求。不仅仅是乡村医生反映这个问题，村民也对这个问题深有感触。不少村民说，“现在好多药都报不了，有些病的常用药也没有在报销范围里，这个要是改改就好了。”伏村与双马村卫生室现在经常使用的医药品种都在1000种以上，而可以报销的医药品种只有300多种。按照《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的规定，可以纳入合作医疗报销范围的药品共307种，其中化学药品、生物制品共205种，中成药102种。湖北省非基本药物目录（基层）也规定了湖北省内可以报销的医药品种，其中化学药品及生物制品113种，中成药5种。村民健康意识的提高遭遇了合作医疗关于药品报销范畴狭窄的瓶颈。

4、乡村医生工作也出现表格化趋势。除了疾病诊治之外，乡村医生还要完成上级医疗卫生机构分派的各类任务，如疫苗接种、健康档案建立等，此外就是各种名目的表格，如妇幼保健记录表、结核病追访表、村民死亡医学证明表、合作医疗报销月度结算表、肿瘤新发病表与死亡表、精神病登记表、肝胆病登记跟踪表等。计算下来，要由乡村医生完成的各类表格超过10种。乡村医生承担的表格填写任务不仅让乡村医生无法专心为病人诊治，同时也造就了一大批只有形式而无真实内容的表格与文件。“与其，应付了事，还不如干脆不做。要是乡村医生可以有专人来做公关卫生这方面的工作就好了”，双马村胡医生这样讲道。

5、新型农村合作医疗制度的初衷在于为农民提供大病保险，但是现实情况却并不尽如人意。主要表现在，病人在进行疾病诊治时所选择的医疗卫生单位级别越高，花费越大，可以报销的比例就越低。如，在镇卫生院住院，可以享受医疗费用85%的报销，而县外卫生医疗单位，花费在5000元以下的部分报销40%，超过5000元而又低于10000元的部分，则报销60%。外市就诊可以报销医疗费用的最高比例为40%，外省可以报销医疗费用的最高比例为30%。当村民选择高等级的医疗单位时就意味着更多的医疗费用，但是合作医疗在这时却只能报销较低比例的费用，由此造成的因病致贫现象仍然较多。

6、要进一步加强乡村医生医疗诊治方面的保险措施。该镇在去年曾发生一起乡村医生诊疗事故——一位病人在输液办个小时候后抢救无效死亡，负责诊治的乡村医生赔偿了9万元，而且这还是经过多方做工作后确定的赔偿数额，不然的话，乡村医生就要承担更多的民事赔偿责任了。这件事不是因为医生的诊治手段有误，而是病人的过敏体质造成的。尽管这样，医生还是难逃医疗事故的责任。伏村与双马村乡村医生反映，要是能够为乡村医生的治疗活动提供意外保险就好了，这样他们自己讲的“乡村医生是高风险，低保障的职业”的说法也就不存在了。

7、 实施药品零差价要考虑到其对乡村医生收入的影响。2010年国家出台了关于实行基本药品零差价的规定，要求各级卫生医疗机构遵照这一规定不得对规定范围内药品收取差异价，要做好全国范围内基本药品的价格统一。去年，乡镇卫生院已经按照这一规定的要求进行了药价改革，但是其也带来不少的负面影响。今年4月份华中科技大学“三万”活动工作组的调查结果显示，实行这一改革后，孝昌县王店镇卫生院已经连续3个月没有发工资了。新型农村合作医疗制度救活了乡镇卫生院，但是当前关于药品零差价的改革是否会让乡镇卫生院的运营重新陷入困境呢？从部分地区的实施状况看，乡镇卫生院的运营已经出现困难。根据卫生部门的相关意见和安排，乡村卫生室要在2011年底之前遵照药品零差价的规定进行经营，这让不少的乡村医生感到“钱途黯淡”。目前，乡村医生的收入主要来自于买卖药品中差价，而实行零差价规定后，这部分收入将不再存在。到那时构成乡村医生收入的就是每个医生每年3600元的公共卫生服务补贴和进行医疗诊治时的服务性收费。这类服务费主要包括：挂号费每一次0.5元每人次，输液费4元每人次，静脉注射2.5元每人次。乡村医生预期日收入为30元，这样的话，乡村医生作为一个职业群体就会出现较大的不稳定，其服务意识与质量也将难以保证。

二、公共品供给与农民健康及卫生观念的变化

1、改厕、建沼气、垃圾池建设

从2007年开始，伏村就陆续开始了改厕工程、环保节能沼气项目已经垃圾池的建设。这些活动得到了村民的积极拥护，也实实在在地改善了农村的人居环境，减少了疾病传播的途径。这类工作取得了显著的成绩，不少农户都进行了改厕和沼气建设项目，具体情况如表8所示：

表9：伏村改厕、沼气项目、垃圾池数量

改厕后，新式的冲水式厕所替代了原来的旱厕，这既减少了蚊蝇的滋生，也避免了人畜粪便所携带病原体的交叉传染。改厕具有多重动机，其中之一就是为了减少人畜粪便为途径的血吸虫病的扩散。干净、整洁的厕所所带来的感官上的变化是所有村民都可以体会得到的。一位大婶说，“媳妇是武汉的，原来看到我们这里的厕所都不想回家，现在改厕了，媳妇也可以常回家来了”。不过，还是有部分家庭并没有改厕。导致这部分农户没有改厕的主要原因是，这类农户只剩下高龄老人在家，而改厕要求农户自己选择化粪池的位置并将池子挖好。这样的体力付出对于一些老年人是难以承受的。建沼气池，不光环保和节能，也让厨房更加卫生，也减少了传统生物燃烧释放能量过程中对人体造成的伤害。伏村传统上，主要以棉花杆和树枝作为厨房的主要燃料。而这类燃烧过程会产生较多的浓烟和粉末，容易对人体的眼睛和呼吸系统造成损害，因而新能源方式的采用，也可以减少眼疾和呼吸系统疾病。村民都很支持这类项目的建设，但是因为沼气的产生需要大量的发酵料——牲畜粪便，但是不少农户没有养殖牲畜，所以建立沼气池就是不实用的。在访谈中，我们发现不少没有建立沼气池的农户都是因为没有足够的供应沼气池发酵所需的原料，才决定不建设沼气的。伏村村两委在前年选择居民集中的居住点，共建立了6个垃圾池。从我们的调查来看，这些垃圾池被村民使用得还比较充分，只是等垃圾堆满之后，无法转运，村民就点火将垃圾池内的所有物品烧掉。建垃圾池是好事，也在改变着村民传统的处理生活垃圾的习惯，但是焚烧垃圾的做法则又不免让垃圾处理少了健康与卫生意识。

针对改厕当中无法负担体力劳动的老年人家庭，村两委可以通过其子女完成劳力付出。作为村庄中的弱势群体，若是在公益性扶持项目中无法得到关注，他们的地位将更为弱势。由环境卫生不良所导致的疾病也最容易损害这类群体的健康。而针对想使用沼气而又没有沼气原料的农户，我们可以考虑进行农户联合的沼气池建设或是以小组为范围的大沼气池建设。小型沼气固然方便，但是造成了重复建设和物资浪费。如果可以建立大沼气池，由一人负责沼气的维护和管理，那么沼气池的效用就可以得到更好地发挥了。大沼气池建设在全国不少地区都有成功的经验，我们可以拿来借鉴。而垃圾池内垃圾的进一步处理则是需要全镇统筹的内容，要转运到指定的垃圾填埋场。2011年，伏村两委决定增建垃圾池6个并继续推进改厕工程的实施。

2、改水与村民健康的保障

伏村共有11个村民小组，其中使用自来水的村民组只有一个即第3村民小组。3组的自来水是1980年代，通过市驻村工作队驻村时的捐资以及村民每人150元的筹资共同修建起来的。他们在3组打了一口大井并建造了一座水塔，将井水提升至水塔后，井水自流进各家各户。在伏村第3村民小组建设自来水之前，本小组内每年都有7、8个人患肾炎的，后来去县中医院诊治的时候，一位主治医生说，“你们这毛病是从水里来的，要是不改水，这病就没法子根治。水里硝含量过高，对肾脏有害，所以就出现了这种病”。一部分村民的日常洗涮都是在村组内的沟渠内进行的，沟渠内有大量的血吸虫病原体，洗衣、洗菜等就是在这样的水环境下进行的。如此的用水状况，我们没有理由怀疑这里血吸虫病的高感染率。要是实行了改水，村民就可以尽量减少与传染源的水体接触，这样既可以降低血吸虫病的发病率，还可以节省国家治理血吸虫病的开支。

在全村范围内，村民饮用水的主要方式是井水，这一饮用水方式大概占60%的比例，剩下的就是以河水和塘水为饮用水来源，这一方式占全村村民户数的10%。各个村民小组内饮用水方式所占的比例有所不同，但是其主体方式都是井水。不过，这里的井水并不是安全的，村民们普遍反映，井水中硝的含量很高，每次水烧开后就有一些硝化物的沉淀。在伏村，水井的深度一般在20—30米，由于沟渠纵横，村民使用的地下水也在一定程度上受到了污染。井水中不会有血吸虫病原体，但是却普遍出现有农药和化肥的残留物。伏村乡村医生胡正武说，这10年间，本村的癌症发病率提升了1倍。在其看来，导致近些年来，村庄内癌症患者明显增长的原因主要是：农药化肥污染和吸烟和被动吸烟。为什么农药会导致癌症呢？胡医生给出的依据是：“我们镇上有3个修理农药喷雾器的铜匠，村民喷雾器中的铜管堵塞或出毛病时都拿来给铜匠休息。铜匠一般就是用嘴吹，结果我发现后来这3个铜匠都是死于肺癌”。在伏村已经出现的癌症病例中，肺癌、肝癌、食道癌和乳腺癌是癌症中的主要类型。

饮用水的状况与村民的健康状况紧密相关。伏村1组，位于村子的东北方向，地势较高，地下水位低，所以本组内有近100%的村民都是使用鱼塘中的水作为饮用水来源的，而这样的饮水方式导致小组内癌症病人为全村各小组内最多。伏村4组与1组的用水情况类似，也使用鱼塘的水作为引用水源，而癌症病人也很多。此外，伏村7组，位于村子的南端，地势最低，村内各小组沟渠内的水都要通过7组的沟渠排入河道，因而7组地下水受污染的程度最高。7组的村民组长刘汉青说，“什么死猫、死狗还有死猪都能在我们7组的渠道内找到，农药化肥的残留物也都汇集到了我们组，我们这里的水质最差。”7组的癌症患者也相当多。除了村庄内部的污染外，伏村提水的河流——洈水河在上游遭受了松滋造纸厂污染了的，众多的原因让村民自己也开始意识到自己的饮用水是存在问题的，但是我们调查当中没有发现有村民主动地采带水样到相关机构进行水质化验的。当一种习惯形成的时候，我们一时是很难去改变的，就像一些村民一直在有血吸虫病原体的沟渠内洗衣服和洗菜一样，习惯也是现实环境约束下的一种选择。3个村民小组癌症患者的情况见表9，内容如下：

表10：1、4、7组癌症病例情况表

在村庄的公共品供给中，村民呼声最高的就是自来水的建设。因为这与村民的健康是紧紧联系在一起的。村民们一直在关注着邻近村庄的改水状况，当我们与农民就饮用水问题进行交谈时，村民都会问为什么周边的几个村都用上自来水了，我们这里还是用不上。与村干部的交谈，我们得知，镇政府曾在2008年专门组织过改水工作，但是因为一些村民的阻挠，改水工作并没有取得应有的效果，所以这项工作就搁置了2、3年。但是村干部提到，他们正在想方设法争取一些资金，尽早实施村庄内的改水工作。周边村庄发展自来水的经验是，几个村民组共用一口打井，井深为70米，井口直径为3米。这样一口的成本为10万元，与其配套的水塔建设成本为8万元。除此之外，就是将井水送往各家各户的水管的费用，也是一笔不小的开支。因为村民小组之间距离较远，水管的成本会很高。目前伏村正在进行新农村建设的村庄布局规划，其设想是将全村规划为3个集中居住点，这样可以集中提供道路、饮用水等公共品，不然的话，这方面的开支是村集体难以承受的。

最近的报道称，中国在过去的60年时间里，化肥的使用量增加了100倍，同时平均每亩土地年使用农药2斤且60%—70%残余于土壤。农业虽然一直保持增产，但是农产品的质量却无法保证。当不少农民都觉得自己吃的方面比城市人更“绿色”、更健康的时候，悄悄增加的癌症病人也让村民越来越觉得自己吃的和喝的东西可能存在问题。对此，村民最多也就是想想罢了，没有村民拿自己家的井水进行化验的，对农药的使用也没用过什么反思。当工业化农业只考虑农业产量的时候，我们还必须注视农产品的安全性，生态农业将是未来发展的方向。

3、农村文化生活与农民健康、卫生观念

作为公共品内容之一的乡村文化生活对农民的健康与卫生观念也起着很重要的影响。不过从调研的情况看，伏村以及周边的村庄都没有什么文化生活，所谓的文化生活主要就是打麻将。本村共有14个麻将社，在农闲的时候几乎是每家棋牌室都座无虚席。打麻将有碍身体健康，这是我们大家都知道的。但是我们只只要一个层面的内容即长久的坐着对人们的腰椎、颈椎、肩关节等部位造成不良影响。但是在村卫生室医生看来，还存在另一个层面的健康危害即在棋牌室较小的空间内有大量的吸烟者，吸烟和吸二手烟也容易导致疾病的增加。不少老年人本身就有气管炎、肺气肿，严重的还有结核病，聚集打麻将的娱乐生活容易导致一些疾病的传染和交叉感染。

以往因为牌场上发生的争吵和打架是比较多，因为家庭内部某一成员打牌输钱引发的家庭矛盾也很多。在4年前，邻村的一个村民因为打牌输钱14万，基本上是倾家荡产，后来感觉没有脸面再生活下去就自杀了。现在这方面的纠纷减少不仅是因为大量年轻人外出打工，还因为是村庄中留守的中老年人在牌场上对金钱看得更淡些了，“打牌又不能赚钱，主要就是为了找乐的”。 对于打牌的危害，不少村民都是有认识的，不过他们也坦言，“没有什么可以娱乐的，闲下来的时候就只有打牌了”。为了了解农民这方面的需求，我们还附带地了解了农民的文化生活需求，不少农民也提到“要丰富农民的文化生活”，但是对于怎么丰富他们也没有什么成熟的想法。湖北省正在试点建设的老年人协会，可能是这方面可以借鉴的一个经验和成果。除了打牌和打麻将，县里组织部和文化局还组织有电影的放映，但是因为村民小组之间距离较远，老年人腿脚不便等，即使放映，村子里来观看电影的村民也很少。不过，一些关于种植和养殖方面的科普和技术类的电影还是很受村民好评的，村民们都觉得，“要是能在我们湾子放电影就好了”，这样行动不便的问题就解决了。

农民的健康与卫生意识的改变和提升不仅是要有物质层面的基础设施和生活环境的改善，还要有文化生活的感召和引导。通过观看文艺节目，自己组织文化活动，村民自己参与文化活动，农民的健康与卫生意识会从外部的一种约束慢慢转变为内在的一种行动准则和意识。

农民的健康与卫生观念在合作医疗制度实施前后发生了重要的转变，由以往不敢看病、不愿看病发展到现在的积极应对疾病。这说明我们的制度在塑造农民的意识与观众反面发挥了重要的作用。同时，村庄公共品扶持工程项目的开展，也让村民切实地体会到了环境卫生改善给农民自身生活带来的诸多便利，不仅减少了疾病，更让村民们身心舒畅。农民健康与卫生观念尽管已经有较高的提升，但是还有待进一步的提升。对健康和卫生观念的提升，光靠医务人员的宣传是不够的，要靠全社会的共同努力，比如针对吸烟现象，就要形成全社会的合力，不然是很难取得成效的。对农民健康与卫生观念的分析，可以让我们更多地认识农村人力资本的发展现状与未来趋势，更可以让我们全面、真实地了解乡村基层卫生与保健方面所存在的亟待解决的问题。综合本报告的论述，农民健康与卫生观念关涉农民个体的发展，同时也关涉乡村社会的发展，因为农民个体构成了乡村社会发展的人力基础。

（作者单位：北京市农村经济研究中心，华中科技大学中国乡村治理研究中心

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