对当前农村医疗卫生工作的观察与思考

——山西省H市李家畈村的调查

田孟

（华中科技大学中国乡村治理研究中心 湖北武汉 430074）

文章要点： 2015年1月19日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，推进深化医药卫生体制改革，部署加强乡村医生队伍建设、更好保障农村居民身体健康，讨论通过《全国医疗卫生服务体系规划纲要》、促进优化资源配置和服务升级，这对乡村基层卫生工作的国务院级别的重视，非常令人鼓舞。本文是对晋西南某村乡村医生从业状况的相关调查报告，值此之时，特贴出此文，以飨读者。文章认为，首先，乡村医疗设施条件硬件达标本来是一件应该做的事情，但是在具体的做法上出现了很多不切合农村实际的达标要求，因此应该基于乡村实际情况进行积极改进。其次，村医作为乡村医疗卫生体制改革的对象，这几年一直被裹挟在改革的大潮之中，当民办教师等群体的保障逐步纳入国家视野之后，乡村医生群体也在声张自己的利益，寻求必要的保障和政策照顾。第三，当前合作医疗体制的报账程序十分不利于乡村医生，给了其很大的经济压力。乡村医生是农民卫生保健的最直接的守护者，保护这些基层组织的利益实际上也是在保护农民的利益。基层卫生相关财务制度的目标应该是为了更好地服务于乡村医生开展工作，而不是给乡村医生增加更多的负担。第四，当前乡村卫生机构越来越科层化，乡村医生面临越来越重的来自上级形式化的公共服务要求，填表、报数据的任务，占用了村医大量的工作时间，影响了他们的就诊和治疗时间及精力。第五，由于大专院校培养出来的医学学生不愿意下乡，而农村里愿意学习医术的年轻人又因为国家政策的不稳定性而对于学医心存焦虑，从而导致乡村医生这个职业群体青黄不接，面临越来越急迫的“后继无人”的困境。

一、乡村医生的故事：从红网论坛的“村医之声”说起

2014年12月11日，红网论坛某县的“百姓呼声”栏目贴出了一则乡村医生的“呼声”，一首打油诗，现载如下：

村医之声

各位领导大家好，请听村医把话表。寒窗三载读卫校，学成回家把病瞧。党的政策实在好，减轻农民求医难。农合医保新颁布，农民高喊政策贤。门诊报账进诊室，农民看病省了钱。哪知村医背后难，每年网费千多元。村医时时不能闲，每月随访要做完。高血压与糖尿病，每季随访要完善。精神病也不列外，产妇，幼儿需访完。产前产后要随访，儿童接种不能减。儿童出生要上报，死亡汇报要健全。居民建档在降临，村医日夜忙不完。每天工作压力大，公共卫生不能乱国泰盛世太平年，可喜基药再降俺。求医每天五元钱，药物进价要售完。各位领导细一想，除去成本有几元？寒冬腊月不生火，患者求医他不干。生火取暖理应当，每年几千谁来垫？药物报废年年有，有谁能把账来算？医疗风险时时有，有谁能把责任担？村医养老无着落，行医岂能把心安？水费电费我不算，诊所都是自己建。环卫工人津贴高，待遇都比村医全。兽医都有养老钱，村医待遇何时见？我等都是家中梁，养家糊口等着俺。国家投入本来多，七打八磨不见几多钱。村医都是父母生，服务人民得吃饭。机器工作需加油，何况村医也一般。在外打工有养老，何况村医埋头干。我等不是要求高，村医养老待健全。医疗风险有人担，村医干劲使不完。村医待遇若提高，村医个个笑欢颜。我等相信共产党，村医之声能听见村医眼前一片黑，黎明曙光何时见？先辈村医都老了，临终无人问虚寒。到死地下难瞑目，村医细想夜难眠。我等现在都不说，他们的今天是我们的明天！村医等了几十年，政策何时能兑现？恳盼各级细考察，党恩早到村医家.！！！

红网论坛的这则打油诗十分全面生动地介刻画了当前我国农村基层卫生战线现状及问题，很具有代表性。我前段时间在晋西南调查，与村里的乡村医生交流，对当地乡村医疗卫生状况及其问题也进行了一定的了解。 李家畈村有3800多人，18个村民小组，人口众多，而且居住比较集中。全村共有6个卫生室，其中4个是私人诊所，2个是合作医疗定点卫生室。我们访谈的医生叫张彬彬，今年50岁，他的卫生室属于合作医疗定点卫生室。

    张医生的爷爷、父亲都是医生，算是医药世家。他的父亲在2010年去世，母亲今年76岁，由于夫妻两在卫生室比较忙，没有办法照顾她，就把她送到了乡里的福利院。张医生还有一个姐姐，嫁到了附近的南里村，也是一名医生。张医生自己有两个儿子，一个女儿。大儿子毕业后在上海一家制衣厂工作，生活条件都很不错；二儿子刚刚大学毕业，在H市搞装修，安装摄像头，由于刚去，每月工资只有1000元；女儿最小，现在还在西安工业大学读大四。

张医生于1983年从卫校毕业后，回家跟父亲一起在村里开诊所，给父亲打下手、学技术。经人介绍，于1985年结婚，妻子是邻村的，叫毋芝芳。90年左右，父亲跟张医生换位置，张医生主要负责诊所的事情，父亲给他“打下手”帮忙。这样一直到2010年父亲去世，都是张医生为主在村里给人治疗。到2011年，村里的文化中心建成，边上有几间空房子，于是张医生就把诊所从家里搬到了村里文化中心的房子里。

2004年，政府开始在农村推行新型农村合作医疗制度。张医生的诊所被纳入到了合作医疗范围之内，成为了合作医疗指定的卫生室。而在此之前，他的诊所跟别人的一样，属于“个体户”，自负盈亏，彻底面向市场。合作医疗定点卫生室与私人诊所不同之处在于，参加合作医疗的农民，只有在这些指定的卫生室看病，才能够享受合作医疗的优惠政策。

二、乡村医疗设施条件硬件达标：“应该”中的“不应该”

在我国，村级卫生室属于基层卫生工作“县、乡、村”三级网络组织体系的最末端，具有十分重要的作用和意义。在H市，县卫生局和疾控中心下达任务到乡一级卫生院，是乡卫生院的上级领导机构；乡一级卫生院与各个村级卫生室属于业务指导关系，乡卫生院将这些任务分解到各村卫生室，由乡村两级卫生机构共同完成。

当前，国家为了加强基层医疗卫生体制建设，要求基层卫生机构硬件达标。硬件达标的要求有很多条，其中对于村级卫生室要求“五室分开”。所谓“五室”，即是指：药房、诊断室、治疗室、留观室和档案室。“五室”分开，即要求上述房间使用不能重叠，必须单独设立，目的是为了给医生和患者一个比较良好的就医和行医环境，这个出发点是好的。但是，政府部门只是提出了这个硬件达标的要求，却并不为乡村医生提供这些硬件，而要求医生自己准备房间。这就增加了乡村医生开设卫生室行医的成本。

张医生搬到村级文化中心来以后，是租用村集体的房子，一共有4间，每年的租金是2000元——这个租金水平算是村集体对他的照顾了，因为他们家是村里行医最早、影响最大的医生家庭。由于他自己的家在村子边上，每天来来回回不方便，所以其中有一间必须用来用来煮饭和休息用。村里医生与城里的医生不一样，村里的医生没有上下班的概念——都是一个村子里的，有的甚至沾亲带故，别人什么时候来求医，你就必须要给人诊断和治疗，不可能让别人等到第二天上班时间，否则也很容易得罪人。所以，村里的卫生室必须要经常有人在，以备有人来叫可以立马出诊，有时候半夜也要出诊。

做饭和睡觉用掉了一间房，于是就只剩下了三间房子，达不到上级要求的标准。于是张医生就把自己住的那一间门上贴了一张“留观室”的牌子，用来应付检查。留观室在农村基本上没有什么存在的必要。很多农民拿了药之后就走了，根本不会选择留下来观察一下。即使是需要留下来观察，也是在治疗室里，一般不会愿意挪到另一个房间里去。张医生还把另一外一间装修了以下，从中间隔开，里面是药房，外边是诊断室。另外两间分别是档案室和治疗室。治疗室必须要一整间，因为病人要打吊针，需要躺着，使用率很高；而档案室也必须要一整间，因为要放电脑和文件之类的东西，很多上级下来的任务都需要在这里完成。这样，张医生的卫生室才勉强达到了上面要求的硬件达标标准。

当然，硬件达标不仅“五室分开”这一项，在此之外，还有很多条款要求。比如，上级还对诊断和治疗设备有要求。这些设备大多数也是要求村医生自己去购买的。上面给村卫生室里配了一个测心电图的仪器，据说这是李家畈村卫生室从上面得到的唯一一个“支持”。

硬件达标的要求是上面提的，但是达到这些要求需要乡村医生自己负担，因为这些村级卫生室属于私人性质，而不是公办性质。张医生租下村里的房子之后，仅装修费就花了2000多元。加上其他的开支，零零总总地花了好几万块钱。

笔者以为，首先，硬件达标的要求应该要充分考虑到农村的实际情况，坚持底线思维方式和原则，尽可能地让乡村医生参与到达标标准的制定中来，以切合实际。其次，硬件达标所需要的投入，应该以国家支出为主，乡村集体支出为辅，尽量不要乡村医生负担，减少乡村医生从医的成本和经济负担，着力增加村级卫生室资产的公共属性。

三、基层卫生组织体制改革后的乡村医生群体：他们如何保障？

这几年，国家对于基层组织的政策倾向一直在变动，早前是一股脑地私有化、市场化，把大量的乡村基层组织往市场上推。这里面比较典型的是湖北省的“以钱养事”改革，把乡村“七站八所”全部推向市场，采取政府在市场上购买服务的方式解决农民的需要问题。但是，这种激进的市场化改革并没有取得预期的目标，甚至反而造成了基层公共服务体系的彻底瓦解和农民日常生活的不便利和困境。后来，私有化的浪潮有所减缓，部分地区恢复并加强了基层公共服务体系建设。比如，近年来，湖北省又在恢复基层水利、农业等相关单位。

不仅如此，国家还对以往对于基层公共服务体系做出过贡献的人，追加了补偿，比如给予补助并办理相应的社会保障。“民办教师”群体就是其中一个十分常见的群体。大量的民办教师上访，使得国家最终拿出一部分资金，用于解决民办教师生活困难的问题。而对于乡村基层的医生，他们同样为之前的基层公共卫生工作做出了巨大贡献，所以他们对于国家的追缴补偿抱有期待。

之所以现在的乡村医生有这种期待，是因为那些曾经做出贡献的乡村医生，仍然构成了当前乡村基层卫生工作的主力军。他们中大多数人的年龄在50左右，从医经历横跨了集体时代和分田到户以后。早期的从业经历导致他们往往很难改行做别的事情，而后来不断变动的基层体制改革，又不断地将他们裹挟进时代的浪潮中来。他们也在盼望着国家出台政策，逐步把他们的养老和生活也照顾照顾。

这几年到农村调研，每每遇到乡村医生，他们总是会向我发问：民办教师和我们这些村医在那个时候属于同样性质，都是拿集体工分给集体服务。为什么现在民办教师有国家补助和社会保险，而村医就没有？为什么现在的基层教师都有编制、有工资、有休息日，而现在的基层医生还是没有编制、没有工资、没有休息日？

基层组织体系建设，需要协调推进，这不是一个套话或官话。基层医生可能不会去找城市里大医院的医生比，但是他会与自己身边的同类群体比，比如，跟基层教师比。因为前者离他们的生活太远，而后者跟他们是多么地近。国家重视基层教育工作，同样也应该重视基层卫生工作，协调地推进基层组织体系建设。

四、新型合作医疗制度的报账手续：“管理”还是“服务”？

2004年，李家畈村开始推行合作医疗。最开始，政策说是自愿，但是实际上由于农民不清楚怎么回事，所以起先往往不愿意参加。于是，上面就向下面压指标，要求农民参保率要达到90%以上，否则就要追究村组干部的责任。压力型体制下，基层干部做了很多的变通。比如，干部们垫交，然后再通过后面的报销把钱给套出来。最开始，张医生也做过这样的事情。农民不愿意交，完成不了上面的任务，于是他就出钱给一部分农民交了钱。然后在这一年里报销的时候，拿着他垫交的农民的相关证件，把钱又从里面报出来。

后来，农民逐渐看到了合作医疗的好处，于是就积极参保，从而不再需要基层干部去动员了，也不需要下面搞变通，大家纷纷主动交钱参保。近几年，农民的参保率普遍都很高。随着大家参保积极性提高的，还有保费的逐步提高。2012年，每人的保费是50元，2013年提高到了60元，今年则变成了70元。今年全村只有7~8家没有参加。其中有3、4家觉得自己身体健康，不需要参加；还有2~3家是家庭实在困难，拿不出钱参加。这要是在以前，拿不出来钱的，村里会垫交，主要是为了完成任务。现在，参保的人已经足以完成上级任务，那些真正意义上贫困的人，村里也一般不会照顾了，所以他们反而不能参保了。

保费在每年的4~5月份收取，由村两委负责。村组干部负责发布通知，张贴、广播、组织开会等多种方式进行。在几年前，是村干部负责登记，村医生负责收钱开票，后来由农民自行到合作医疗指定的卫生室缴费，不需要村干部参与资金上的事情。由于李家畈村有18个村民小组，两个合作医疗指定的卫生室，所以这两个卫生室就进行了分工，其中9个小组在这个卫生室，另外9个小组的人到另外一个卫生室。农民在不同的卫生室缴费，不影响他的治疗选择，他们可以在任何一个指定的卫生室里就医，都能够报销。保费由村卫生室统一交到乡财政所，乡财政所上交到县财政局医保专门账户。

在H市，农民缴纳的合作医疗，其中有一部分资金用于农民日常使用，还会扣留一部分。比如，今年的保费是70元，将扣掉20元，给农民的可报销的账目上登记50元，这就意味着，农民一年的日常治疗可以报销50元。另外20元用到哪里了，农民并不知道，村里的医生也不解释不了。而且，这个扣除的费用每年也有不同，比如去年的就是60元里面扣10元，农民一年可以报销是50元。

能够报销的这笔费用不能够往下一年积累，必须在这一年内报销掉，否则到下一年就会被清空。所以，农民一般都是选择报销，先把里面的钱报出来，以后再生病的话就用现金。最初，H市采取乡村医疗卫生资金收支“两条线”的方式——在收的方面，农民把这笔钱交给村卫生室，卫生室再交给乡卫生院，乡卫生院在上交，归入县医保专户。而在支的方面，农民在卫生室的接受治疗，所需要的器材、设备、药品、人力等等，都先由卫生室的医生提供，记在医保账上，等到一段时期之后，再到乡卫生院里去统一结算、报销。因此，这中间会出现一个时间差。这个时间里，是村里的医生为病人的治疗先行垫钱支付了，这无形中加大了乡村医生的资金支出的压力。

更加有问题的是，农民上交医保金，往往在半个月到一个月的时间就必须完成，而且往往也能够按照要求完成，所以在医保的资金收入的方面，没有什么太多的问题。问题出在医生去报账上。一般来说，村卫生室从乡卫生院药房拿药（基本药物），院里往往要求必须使用现金进行交易，不允许村卫生室赊账、拖欠。而村医生把药品拿到卫生室了以后，给农民治病花掉的药品，却并不能够立即拿到资金。医生必须把农民治疗花掉的药品等开支拿到乡卫生院里报销。在H市，乡卫生院对村卫生室一般是每个季度审核、报销一次。资金从审核到报账到资金的下达，还会存在一个比较长的时间。这段时间内，不仅是村医生为病人先行垫付治疗费用，而且一旦药品不足，医生还必须自己想办法筹钱买药，因为买药品是不允许也不可能拖欠的，必须一手交钱一手交货。

问题还不仅如此。乡卫生院会对村卫生室的报账项目进行严格地审核，没有达到要求的报账单，直接作废，而且还不能在下一次核报的时候补报。于是这一笔没有通过审核的单子，就只能是由村卫生室承担。张医生就曾经因为又一次报账单上出现了涂改情况而作废的，将近3000元的账报不下来，最后只能是自己埋单。有了这样一次教训，张医生后面的报销再也不敢出错。每次报账之前，总是要花很多的时间和精力把这些单子整理好，以免出错。“出错了可都是钱啊！”由于卫生室事情本来就多，所以张医生只好让自己的妻子和儿媳妇来帮忙报账。所以，在这种情况下，档案室是很有必要存在的。

这种报账的体制在H市实行一段时间之后，医生方面的反应比较大，主要是认为这样一来一回，医生必须要现行垫付很多的资金，压力很大，因此要求对此进行改革。这几年，H市调整了报销的方式，每次农民在卫生室就医，按比例报销治疗费用，同时剩余的必须缴纳现金。比如，患者一次在卫生室治疗的花费是10元，按照H市的规定，每次只能报销总费用的70%，也就是能够报销7元，那么剩下的3元就需要农民向卫生室支付现金。有了这笔现金，就能够减轻村卫生室的资金压力，可以周转用于下一次的进药、购买器材，甚至是维持医生的日常生活。

H市的这个改革值得肯定。其中最值得肯定的是，地方改革者站在保护农民利益的角度的同时，也考虑到了基层组织的实际困难和处境，而不是简单地把基层组织和农民对立起来。其实，基层组织在很大程度上服务了农民，解决了农民的需要，只有基层组织建设不断完善，农民的服务和需求才能够得到更好的解决。

五、基层医疗机构的定位：“诊治疾病”还是“公共卫生”？

进一步说，基层卫生组织和机构面对的是千家万户的分散农民，他们的需求很不稳定和确定，从而决定了这些基层组织和机构的工作人员不可能像正式组织和结构的工作人员那样，按照正式的规章制度的要求采取行动。基层工作直接面向群众，而群众千差万别，这就使得基层工作必须也是具有高度的综合性、复杂性、灵活性和变动性的。

但在当前，上级组织对于基层组织往往采取的是一种科层化的审核机制，这就使得基层工作中的很多内容不得不“走形式”。而且，这种科层化的审核方式越严格、细密，下面走形式的程度就越高、越极端。从这个意义上说，国家应该给予基层组织一定的自由裁量的空间。但是，同样重要的是，在向下“放权”的同时，还应该加强基层内生民主的建设，从而在真正意义上降低基层组织的自利倾向和行为。

但是，当前乡村医生群体也越来越面临着被纳入到科层化体系的范围之内的困境或问题。乡村医生不仅需要把自己业务范围之内的事情——即诊断和治疗工作做好，而且还越来越需要承担很多本来不是后来成为了其职责范围之内的很多其他事情。这些事情被统称为“公共卫生”。

按照一般的理解，村医生开村卫生室，属于私人行为。村一级卫生组织属于私人性质的组织。比如，在李家畈村，张医生的卫生室是租赁村委会集体的房子，桌椅床铺都是自己买的，器材、设备、病历本、药材等等也都是自己投资。诸如此类都是由村医生自己提供的，而国家和集体即使有补助，那也毕竟是补助性质，村卫生室的投资主体仍然是村医生个人，责任主体也是他个人。从这个意义上说，村医生没有义务承担政府的公共任务。乡卫生院与村卫生室也只是业务上指导与被指导的关系，乡卫生院同时对村卫生室进行管理，但这毕竟不是上下级的领导与被领导的关系。在国家规定的范围之内，乡卫生室无权给村卫生室下达额外的任务和要求。

但是，在实际过程中，乡村医生承担了越来越多的来自上面安排的“公共卫生任务”。在当地，各个指定的合作医疗卫生室村都必须完成上级安排的各项公共卫生任务，私人诊所则不需要承担这些公共卫生任务。李家畈村有两个合作医疗指定的卫生室，因此分别都需要承担相应的公共卫生任务。由于张医生家的卫生室成为合作医疗定点卫生室的时间最长，所承担的公共卫生任务也比较多。

公共卫生任务，从2012年开始，需要做项目越来越多。前年有9项，去年有21项，今年又增加了好几项，呈现出越来越多的趋势。包括给农村的老年人建立个人疾病档案管理，村精神病人、智障人员的走访和统计，学校，饭店，理发店，超市，水源等公共场所的卫生监督、隐患排查和消毒，卫生知识（包括防疫、突发病、传染病的预防或宣传，村里的人口出生死亡情况登记），常见病（慢性病、高血压、糖尿病）的统计，组织适龄妇女孕检等等。村医生承担这些公共卫生的任务，乡卫生院每年给每个村卫生室400元的人工补助费用。另外，具体的公共卫生项目，也有有相应的补助。比如对于农村精神病人的走访和体检，每给一个精神病人体检走访一次，就补助村医生5元钱。

乡里和县里每年都会组组村医生培训，基本上每个星期有两次。这些培训中，公共卫生方面的培训占主要内容，诊断和治疗等方面的业务培训处于次要的地位。业务培训主要是以县里或乡里请专家来讲座的形式开展培训，治疗以预防为主。而公共卫生方面的培训则主要是教村医生怎么使用电脑，包括怎么在电脑的系统里填表，怎么在网上接收乡里或县里下达的信息等等之类的技术性的内容。

所谓的公共卫生任务，主要可以分为两个部分，一个是面向当地村民的一些数据上的统计和卫生方面的服务，比如出生死亡登记等，这写工作中的某些方面其实以前一直就有，是乡村医生的业务范围之内的工作之一。新增加了的一些内容，比如给精神病患者的定期体检和走访。这项工作主要也是面向村民的。公共卫生任务重，还有一部分是面向上级的各种各样的填表、准备材料应付检查方面的内容，这些统计表格之类的东西往往与农民没有什么关系，主要是为了符合卫生系统内部科层体制对于文档资料的准确性和规范性要求。

公共卫生工作中的上述两部分内容，在目前的情况下，比重各占一半左右。但是，趋势上有越来越朝向面向上级填表、应付检查方面的倾向。原因在于，面向农村的公共卫生工作，往往很难监督和计量，从而给了村医生很大的自主裁量空间。县乡卫生机构只能够采取各种文本和数据类的东西，才能够对村医生的行为进行标准化的管理和审核。所以，上面也越来越倾向于采用文本和数据之类的任务来管理下面，把村一级卫生组织纳入到自己的科层化的组织体系之内，成为自己的末梢。这样就使得村医生必须要花更多的精力和时间在应付这些各种各样的表格和数据上。而这些填表和准备的资料，对自己的业务并没有什么帮助，反而还影响了自己正常的业务工作。

李家畈村将近四千人的规模，人多所以事情也多。要把上面一项小小的统计任务完成，可能就需要大把的时间和精力。有些任务，甚至要持续好几个月才能够完成。也就是在公共卫生任务越来越重，逐渐取代医生的诊断治疗等业务方面的工作的时候，张医生才不得不让自己在家闲着的妻子帮自己完成这些公共卫生的任务，自己才有更多的精力投入到业务中去。妻子不懂电脑，学习起来比较慢，所以就把自己的二儿子媳妇也拉过来，帮助自己填表、上网、收发信息之类的事情。也正是在这个时候，家里才打算把母亲送到养老院去，因为已经没有人有时间照顾她了。而她自己也看到了家里的紧张和忙碌，所以不等儿子、媳妇提起这事儿，自己就主动要求去养老院了。

六、“断层”还是“延续”：乡村基层医生如何“后继有人”？

张医生之所以把二儿子的媳妇拉到卫生室里给自己帮忙，除了时间和精力上忙不过来以外，还有另外的考虑。他自己今年已经50多岁了，是时候要准备着手培养“接班人”的问题了。

大儿子在上海工作，前不久找了一个当地的女孩子做对象，估计以后就要在上海安家了。他的工作与医学毫不“搭架”，所以找他当接班人是不可能的。他的女朋友跟他在一个公司上班，因此也不可能转行学医，并来村里当一名村医。

二儿子虽说也是大学毕业，但是现在已经在H市工作，刚刚起步，工资不高，但是事情却很多，而且他好像也没有想要学医的意思。小女儿还在读大四，看起来也不是想学医的，而且女儿毕竟是要嫁出去成为别人家的人的，不可能把家传的医学医术传别人家里去了，所以女儿也不是理想的接班人。

找来找去，张医生夫妇俩发现二儿子的媳妇倒是清闲，整天没事在家，正好可以学习医学。张医生一家本来就是世代行医，而且还对中医和中草药方面有研究，积累了一定的治疗经验和地方名望。张医生打算把这些经验和技巧都传授给她，等到自己年老了以后，自己家的这个独特行当和名声也就不至于失传。乡里乡亲有了困难，他家还能够继续给别人帮个忙。

二儿媳妇也正处于闲着无聊乃至有点空虚和急躁的阶段，她也很想找个事情做做。村医生这个行业，尽管有这样那样的问题，但是终究还是能够赚钱，只是赚多赚少的问题，一般不会亏本——亏本的早就转行了。于是她就答应了公公婆婆，给他们帮忙，跟着学习医术。但是，二儿媳妇同样也是有知识、有文化的人，之所以清闲在家，主要是还没有找到一个比较合适的从业机会。她对于当前国家对于基层医疗卫生机构改革也有自己的一番见解。这一番“见解”不仅不激励她学医，反而让她觉得自己学医是一件十分危险而又不讨好的事情。

她认为，近年来中国的高校扩招普遍十分厉害，医学院同样也不例外。所以在大专院校里，实际上培养了一大批的医学生。但是，由于基层的生活比较艰苦，条件不好，所以导致很多医学生都不愿意到乡村里来当医生，而宁愿呆在城市里，就是改行——或在医院看门也不愿意下乡。问题是，现在国家越来越出台政策鼓励学生到基层中去锻炼，比如大学生村官、选调生之类，都是给大学生下乡提供越来越多的政策条件，鼓励他们下到基层。所以，一旦以后国家对于这些医学院的学生也出台相应的鼓励和支持的政策，那么他们也很有可能真的就会到乡村里来。

这些医学院里的学生都是在学校接受了正规的医疗教育和培训的，而她自己仅仅是一个高中生，而且还是在公公婆婆的私人指导下学的那一点点土法子，根本不可能与这些医学院学生竞争。而她自己要从一个队医学一窍不通到基本掌握治疗业务，起码需要5年左右的时间。若是5年以后自己学成之时，刚好是国家鼓励医学生下乡之日，那么自己就会没有任何的竞争力，这5年的努力也就会打水漂，而且甚至有可能做别的什么事情的能力和时间也被耽误了。从这个角度上来考量，二儿媳妇就有很大的心理负担来学医。

张医生夫妇俩听了二儿媳妇的分析之后，也觉得挺有道理的，所以就没有再强求二儿媳一定要学医。问题是，我们谁也不知道国家什么时候才会出台这样的鼓励医学院的学生下乡到基层工作的鼓励和支持政策，而且更重要的是，我们也并不知道这些医学院的学生究竟需要什么样的优惠和鼓励政策才会真正愿意下乡到基层去工作。

对于那些本身就在农村里的人，本来是有学习医术的积极性和内在动力的，因为医术在农村里也是一门技术，可以解决家庭收入，对本地人还是很有吸引力的。但是，面对如此复杂而又急剧变化的国家外部政策环境，这些从泥土里生长出来的“苗子”往往会有心理负担，感觉的自己学习医学技术可能会有风险。一旦国家政策导向促使城里的医学院学生下了乡，自己很快就会被这股潮流给清洗掉。因此，学医对他们来说变成了一件十分疑虑的事业。

而那些按照国家正规方式培养出来的医学院的学生，尽管具有很高的文凭和学历水平，具备了从事医学实践工作的基础知识条件，但是却往往由于乡村医疗条件差、福利待遇低、公共服务设施和基础设施等方面远远不及城市，从而造成多数医学院的学生不愿意到基层工作这一困局。国家出台政策进行鼓励，很多的学生采取的其实还是机会主义的态度，到基层“混”，然后作为一个跳板，回到城市里来。当前，很多的大学生村官，都是这样一种心态。他们一般不会想着真的在基层扎根。

当然，对于医学院学生的这种心态不需要进行道德层面的评价，这仅仅代表了一种普遍的社会心态。它的背后，可能是更多的非个人性的因素作用的结果。比如，差距过于大的城乡二元结构、当前的国家财税体制以及地方传统和资源等等方面。从基层的角度来看，对于这些医学院的学生，基层和农民的经济剩余，往往很难养活这样一个高学历的医生，很难支付他们提供的高昂的医疗服务。这些都构成了基层对于医学院学生没有吸引力的原因。

农村自己内生的后备力量对学习医术这件事情是左右矛盾，顾虑重重；而那些国家和社会期待和培养的医学院的学生们对于下乡却又采取“用脚投票”，拒不合作，这就极有可能造成基层卫生组织后备力量缺乏的问题，出现基层卫生工作人员的“青黄不接”现象。等到这一代还在农村从医的乡村医生步入老年之后，谁还能够继续为包括他们自己在内的农民提供廉价而又体现地方独特需要的医疗卫生服务呢？兹事体大，不可不察。笔者以为，农村医疗卫生事业人才的问题，不仅需要依靠政府的资源和帮助，而且尤其需要立足于农民自己的方式来解决，从留在农村的那些农民身上找当前的有效出路。

【作者简介】：田孟（1988-），男，苗族，湖南麻阳人，华中科技大学中国乡村治理研究中心博士研究生。