• “奥巴马医改”让多半民众失望


    廖政军 

    作为奥巴马政府的一项重要政绩,美国白宫一直在力推新的医保改革法案即《患者保护和平价医疗法案》,但自法案推出之日起却饱受争议。如今,这一习惯被称为“奥巴马医改”的法案再遇挫折,引发外界对法案能否最终顺利实施的揣测。
    11月15日,美国国会众议院以261票对157票通过一项议案,准许保险公司有权出售不符合“奥巴马医改”规定的医保方案。不过该议案在民主党占多数的参议院前途未卜,白宫方面也已明确表示,奥巴马总统将对其行使否决权。
    不少分析人士认为,“奥巴马医改”屡屡受挫,一方面是美国国会两党政策理念不同、互相掣肘的一贯表现,另一方面则反映出如此发达的美国却在全民医保问题上甚为落后。

    民主党众议员“倒戈”

    为反对“奥巴马医改”,以密歇根州共和党众议员、美国能源与商务委员会主席弗雷德?厄普顿为首的共和党人15日发起一项“保留原有医保方案”议案投票,旨在允许保险公司为投保人继续提供旧的医保方案,并允许新参保人继续购买这些方案,而无需理会新的医保法案中的罚款要求。
    据当地媒体称,该议案不仅获得众议院大多数共和党人支持,还有39名民主党众议员“倒戈”支持。这在某种程度上反映出民主党阵营也因“奥巴马医改”频出问题而出现分歧。
    厄普顿表示,过去3年,奥巴马反复承诺投保人只要愿意,就可以保留原有的医保方案,然而上百万民众的医保方案正在被取消。“这一议案是在为奥巴马兑现承诺。”厄普顿等人还扬言,就算奥巴马出面道歉也“无济于事”。但这立即遭到美国白宫及一些资深民主党人的批评,认为共和党此举是“要破坏整个新医改法案”。
    事实上,奥巴马此前一天曾紧急召开白宫记者会,正式向美国民众承认错误,称自己此前有关医改实施不会影响美国民众原有医保的表态“目前看来不正确”。他随后宣布,新医改法案将及时得到“修正”,指出保险公司将可继续对那些原有医保受到影响的民众延长一年的保险期限。
    奥巴马还坦言,此次新医改的重要举措――医保方案网购交易平台“健保交易所”,自10月1日启动以来注册参保人数远远不如预期,这与网站频出严重技术问题有关,同时也是政府低估了问题的复杂性。数据显示,目前仅有约10.6万人通过该平台加入新医保计划,而这仅是目标参保总人数的1.5%。不过,奥巴马政府已承诺在11月底前解决网站技术问题,为民众提供更顺畅的参保通道。

    奥巴马支持率降至39%

    “奥巴马医改”法案从出台到生效实施可谓一波三折,美国民众和舆论对此也多有抱怨。根据美国盖洛普公司14日的最新民调结果,有55%的民众反对“奥巴马医改”,支持者占40%,两者相差15个百分点,是过去一年来最大差距。
    奥巴马在推行新医改中的决策失误无疑也影响到他个人的支持率。一项民调结果显示,奥巴马的支持率已下降至39%,其中大部分受访者首次提及奥巴马“不诚实”或“不值得信赖”。该民调还暗示,民主党可能会在2014年中期选举受挫。这也是为何上述一些民主党人士被迫“倒戈”支持共和党阵营议案的原因。
    不过,美国民众对于新医改的态度不一。经营一家小五金店的弗吉尼亚州居民瑞安?史密斯告诉本报记者,他与太太都已接到保险公司的信函,要求取消原有医保方案,改为参加新的保险计划。但根据新计划,他们每月医保费用将由目前的260美元增至大约500美元,而这无疑增加了他们的负担。史密斯说,他们还是希望能够维持现有付费标准。
    25岁的自由撰稿人鲍威尔似乎并不担心新医保法案会带来麻烦。他告诉本报记者,他属于年轻力壮的自由职业者,且明年之前还能共享父母的医疗保险。就算等到26岁,“奥巴马医改”的“健保交易所”上提供的方案每月最少仅为181美元。鲍威尔对新医改表示欢迎,认为它能够满足更多贫困或弱势人群的需求。
    美国智库布鲁金斯学会恩格尔伯格医疗改革中心研究员帕特尔对本报记者表示,一项新的法案出台,总会遇到这样那样的问题,比如多年前小布什政府出台的“联邦医疗保险处方药物计划”,也是经过很长一段时期才得到人们的认可。她表示对“奥巴马医改”有信心,但前提是奥巴马政府需要正视当前所有问题,并认真予以解决,特别是网站技术问题。

    公平与效率难兼得

    美国舆论普遍认为,“奥巴马医改”引发的种种问题其实正是美国社会长期以来有关公平与效率问题的疑惑。众所周知,美国看病难且价格高昂,如果没有医保则负担很大。然而,目前美国国民医保覆盖率仅为85%,在西方国家中属“绝对少数派”。
    因而,“奥巴马医改”的初衷就是要覆盖3000多万没有参加任何形式医保的人群,从而以“个人强制”手段实现美国式的全民医保。不过一直以来,美国两党对如何进行医改存在巨大分歧:民主党阵营认为应当扩大政府干预,通过社会财富再分配实现全民享用医疗保险;共和党阵营则更倾向于通过市场竞争来提高效率,进而降低医疗费用、优化医保系统。“奥巴马医改”选择了难度较小的公平路线。
    《华盛顿邮报》评论指出,“奥巴马医改”表面上体现出公平原则,但忽略了联邦政府与地方政府之间的财政协调问题,未来可能会在这一环节再次受挫。
    还有学者认为,要公平就要牺牲效率,奥巴马政府如何行之有效地推行新医改,一方面不应出现政策反复,另一方面则需要国会两党尽可能摒弃理念差异,造福民众。
    (《环球视野》摘自2013年11月18日《人民日报》)

    链接一:奥巴马道歉难治医改顽疾
    蒋旭峰
    美国总统向来不愿开金口道歉,因为这意味着承认重大决策失误,奥巴马总统亦不例外。但是,奥巴马近日在接受全国广播公司采访时,破例向因医改法案出台而丢掉原有医疗保单的民众道歉。此前奥巴马曾多次言之凿凿地承诺,已享有医保者会保住现有的保单。
    近期医改支柱健保交易所网站的技术故障其实只是插曲,奥巴马的道歉在意料之中,是因为医改法案重新确定了政府、市场与民众间的利益与责任边界,而医改法案中违背规律的做法迟早会遭到市场规律的直接惩罚。
    奥巴马医改将使得目前拥有保险者共同承担医保的改革成本。医改目标是要将目前85%的医改覆盖面扩大至95%,接近全民医保,十年成本约计2万亿美元,但是改革的成本不是完全由联邦财政负担,而是要让医疗生产商、高收入阶层和地方政府分摊改革成本,也即让85%的人为10%的人享有医保承担或多或少的成本,这种制度设计使得医改法案树敌过多。
    美国目前15%的民众没有医保事出有因,或者是年轻力壮不需要医保的自雇职业者,或者是在餐馆等不提供医保的低薪酬和低利润率的行业中就业者,或者是有既往病史而遭拒保者。让有既往病史者看病不难是道义的做法,但是让不需要医保者强行购买医保来给保险公司提供新客户群的做法受到很多人的抵触,在自由市场经济深入人心的美国更是如此。医改法案对弱势群体的政策照顾和补贴将催生逆向选择难题,卡托研究所资深研究员迈克尔•坦纳指出,目前申请在健保交易所购买保险的高龄者和有既往病史者投保比重超预期,意味着医改并未能成功限制逆向选择难题的出现。
    在当前美国的约三亿人口中,约1.4亿民众及家人的医保由雇主提供,医疗保健、医疗救助、军人医保等公立医保涵盖约1.2亿人口。此外,有近1500万民众则是自己在市场上购买医疗保单,很多人只是购买大病保险之类的廉价保单,遇到头疼脑热的小病则会自己买点非处方药对付即可。奥巴马医改则要求所有保单必须涵盖门诊、急诊、孕妇和新生儿照顾、心理健康、慢性病、小儿科等十项内容,不涵盖十项内容的保单属于违规。医改法案规定了新保单的承保范围底线,但是无法限制保险公司用取消保单的方法来规避损失,这最终导致奥巴马低头道歉。
    若说取消保单仅是奥巴马医改的显性溢出效应,美国很多民众将面临医疗服务质量下降和经济负担加重的隐性成本。由于医改法案将给保险公司的利润率上了好几道“紧箍咒”,这就不难解释为何在佛蒙特等州仅有一两家保险公司愿意参与医改法案的健保交易所。在市场竞争不充分条件下购买的保单势必将遇到定点医院和参与医生较少等服务限制,民众的医疗服务质量将受冲击。在医改法案限制了保费标准后,保险公司可以采用提高投保人自付额等方法来减少自身压力,这也是目前很多民众抱怨的问题。当保险公司利润空间受挤压后,还可能减少给医生的付费标准,这就会造成部分医生不愿接纳健保交易所保单承保的病人。
    从健保交易所网站赶工期上马到没有妥善分担改革成本,在相当大程度上,奥巴马医改是一轮由政治目标驱使的改革,这种改革放在医疗服务几乎皆由私营部门提供的市场经济中,将出现买的没有卖的精、立法赶不上钻法律漏洞的速度、逆向选择加重、医生慎重选择病人等众多怪现象。道歉远非治疗奥巴马医改头疼难题的阿司匹林。
    (《环球视野》摘自2013年11月12日《经济参考报》)

    链接二:奥巴马医保法案缘何命运多舛
    马乐
    作为奥巴马任期内主推的新政,医保法案自制定到实施可谓一波三折,最近又状况频出。好不容易在共和党的强烈反对下涉险通过,联邦政府又遭遇违宪诉讼,官司一直打到美国最高法院。尽管最高法院作出不违宪裁定,但是,刚刚生效一个月的医保法案又先后遭遇技术故障与暂缓实施。新法前途未卜,命运堪忧。

    技术故障曝准备不足

    根据奥巴马医保法案的规定,个人可以通过政府医保网站在线选购适合自己的保险方案。政府医保网站既是奥巴马医保法案实施的重要平台,也是实现法案所规定的个人保险市场的必要条件,其平稳运行的重要性不言而喻。然而,据美国政府11月13日公布的数据,医保法案生效后首月,仅有10.6万美国人加入了医保计划。其中,仅有四分之一的参保者是通过政府医保网站进行登记的,较政府此前预估的50万人注册量相去甚远。其中的主要原因竟然是政府医保网站频出故障,致使很多人无法通过网站进行正常操作。
    奥巴马医保法案从2009年酝酿,2010年颁布到2011年生效,时间不可谓不长。尽管法案遭遇各方压力,坎坷前行,但是,对质疑的回应并不妨碍政府对法案所依托的技术平台提早准备,未雨绸缪。同时,按照法案要解决占美国人口15%的民众医保目标,政府对网站的注册量不可能不知晓,除去网络不稳定等客观因素,网站频现故障乃至瘫痪的情况也无法理解。网站故障无疑凸显了政府对新法实施准备不足,为本已命运多舛的医保法案再泼冷水。

    暂缓实施显立法漏洞

    技术风波未平,民怨又起。数百万美国人被保险公司告知原先的保险计划被取消,原因是旧的保险合同条款与奥巴马医保法案要求不符。这再次引起民众不满。对此,奥巴马不得不在11月14日对外宣布,个人原有医保计划可以再沿用一年,这相当于医保法案的一些规定暂缓实施。消息一出,保险公司又提出质疑,如此决定可能产生新的问题并且会使保费增加。
    医保法案暂缓实施的无奈缘于立法者对利害关系方权利义务变更预判的不足。新的医保法案或许对没有医保的人是个获得保单的机会,但是,对于更多已经参保的人,新法所设立的标准无疑可能与其既有医保计划有所差异。重新选择或者调整医保计划的权利掌握在个人手中,强行统一势必产生权力与权利的激烈对冲,法案遭遇阻力也就不足为奇。
    再者,政府在推行医保法案时应当顾及投保人与保险公司之间的力量差异,在立法或政策变动时,保险公司作出调整的能力和空间显然远远大于个人。既然医保法案以实现全民医保、改善全民福利为主旨,更应当小心翼翼地维护个人权利不受损害。暂缓实施只能算临时应对,医保法案遭遇的问题与其条款引发的争议不无关系。

    核心条款引权力争议

    奥巴马医保法案最具争议的条款是“维护最低基本保险”,即所谓“强制保险”。依照该条款规定,那些不具备豁免条件并且没有从雇主或政府计划获得医疗保险的人,可以从私人公司购买医疗保险。从2014年起,未遵守该条款的人需向联邦政府缴纳罚金。罚款按照税收罚金的方式与个人税收一起向美国国税局缴纳。另外一个关键条款是“医疗补助扩大”。目前的医疗补助计划是通过向各州提供联邦资金帮助孕妇、儿童、贫困家庭、盲人、老年人及残疾人获得医疗服务。新法案扩大了医疗补助的范围并且增加了各州需补助人员的数量。法案会增加联邦资金数额以支付各州扩大医疗补助的费用。但是,如果某个州不遵守新法要求,可能失去所有的联邦医疗补助资金。
    从上述规定实施的效果来看,医保法案可以算得上是“尊老爱幼、体恤弱者”的善法。然而,从权利义务的关系角度看,上述规定引发了联邦政府权力界限争议。这也就能解释为什么规定一出,26个州、一些个人及企业界分别向法院提起诉讼。强制保险实际是通过政府行使征税权实现的。这是否是宪法赋予的权力以及会不会对私人权利产生损害颇具争议。医疗补助扩大涉及联邦政府与州政府权力的对冲,联邦政府是否有权以实施医保法案限制州政府权力也难定论。尽管法案最终以微弱优势被最高法院裁定合宪,但是,法庭之外的争论远未结束。一直对新法案诟病不断的共和党在医保网站出现故障以及总统宣布暂缓实施相关规定之际再次对法案提出强烈质疑与批评,甚至认为现在已经到了废除该法律的最佳时机。法律障碍还未扫清,政治力量的博弈又为法案的未来蒙上一层阴影。
    夹杂着两党之争、总统支持率下滑、各方怨声载道等各种因素,奥巴马医保法案再次被推上风口浪尖。仅从法律层面看,个人权利与政府权力之间的紧张关系将成为医保法案成败的关键。法律作为一种契约是各方让步和妥协的产物,也是权利义务再分配的安排,好的法律不仅需要高超的立法水平、完善的法治环境,也需要发达的政治智慧。奥巴马医保法案的目标能否实现无法预知,但可以肯定,法案所涉及利害关系方的博弈仍将继续,甚至愈演愈烈。
  • 责任编辑:班涛
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