孟宏斌:利益主体联动机制:新农合持续发展的关键
近年来,党和国家明确提出加快推进以改善民生为重点的社会建设,并通过建立新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”问题。自2003年试点以来,农民对新农合的认可度逐渐上升,受益人次数不断增加,新农合取得了一定成效。与此同时,相关的研究理论也取得了些成果,但现有文献研究大多忽视了新农合制度中利益相关主体的意愿行为及其博弈结果。
按照博弈理论,在制度决定的博弈过程中,各方利益主体都试图使其收益最大化或更理性地实现未来的最佳结果,而这又取决于其利益主体的行动选择和目前的状态。作为一个系统工程,新农合运作体系由参合农民、政府、定点医疗机构和经办机构四类利益相关人群构成:农民处于基础的主体地位,政府是主导,管理经办机构是制度实施者,定点医疗机构是卫生服务提供者,四方主体间形成两个层次上的供给与需求利益关系(见图1)。
由于利益主体存在着利益最大化目标的差异性,他们间的互动博弈关系必然直接影响着新农合的正常运作。为此,在新农合制度由试点普及向规范持续运行转轨的关键时期,必须以激励约束机制为突破,构建利益相关主体的协同联动改革机制,有效调动运行主体的积极性,实现新农合制度的持续运行。
图1 新农合中“政府主导——农户主体”关系
一、 医疗机构高效的服务供给机制
新农合的服务供方是指以乡镇卫生院为核心,以村卫生室为工作基础,以县医院为技术服务指导、业务培训基地和重病服务转介为依托的基层医疗卫生机构。医疗服务供给就是一定制度政策条件下服务供给方所提供的服务理念、服务体系、内容框架等的组合。
(一)医疗体系资源有效整合
建立健全三级医疗保健服务体系。合理规划三级医疗卫生机构的功能,尽可能做到合作医疗、卫生保健、卫生服务三位一体,使其各自在新农合中发挥应有的作用。县级卫生机构承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训和业务指导职能,在三级农村医疗网络中发挥龙头作用;乡镇卫生院以公共卫生服务为主,综合提供预防保健和基本医疗等服务,并受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能;村卫生室承担卫生行政部门赋予的预防保健任务,提供常见病的初级治疗。由此形成由县级医院为龙头、乡镇卫生院为依托、村卫生所为延伸的社会化农村三级医疗卫生服务机构体系,为参合农民提供切实可行的医疗、预防、保健服务。
根据低水平、广覆盖的医疗改革思路,应加强包括村医、乡镇卫生院、社区医院、私人诊所在内的初诊医疗网络建设。在外部联系上,探索建立分级医疗和双向转诊制度。根据交通位置、人口分布和发病情况等因素,把乡镇卫生院建成能为广大农民解决常见多发病、一般疑难症的医疗保健中心,不断加强村卫生室建设,巩固村卫生室的网底作用,县市大医院承担重要、疑难疾病的诊断和治疗;网络内各级医疗机构间实行通院(自由转院)、通诊(检查结果相互适用)、通技术(技术力量下沉座诊)、通信息(农民健康档案共享)[1]。通过双向转诊,既实现资源共享、技术协作和业务合作,又起到合理分留病人、合理配置医疗资源的作用。
(二) 医疗人力资源高效配置
西部新农合工作的推进离不开基层医疗卫生队伍的建设。2006年,西部每千名农业人口拥有乡村医生和卫生员数仅为1.00,比全国平均水平低10%。为此,政府应从政策导向、培训体系及人才激励机制三方面着手,坚持引进、培训并举,加快农村医疗队伍建设。
吸引优秀人才加盟。针对西部地区医疗条件差、生活状况艰苦的现实状况,国家应制定优惠政策,吸引高等医学院校毕业生和城市医务人员到乡村医疗机构工作。对于应届毕业生,可借鉴印度尼西亚做法 及效仿团中央鼓励毕业生西部支教的做法,引导和鼓励医学院校毕业生到农村基层服务工作,1-2年工作期满后,再回城市工作。此外,应通过政策导向机制,建立乡村医生保障机制制度。尤其是在进修、评定职称、解决住房、工资福利待遇等方面向农村增加投入,确保乡村医生的待遇 与当地社会经济发展相适应,从而建立起一支“下得去、用得上、留得住、叫得响”的农村医疗卫生队伍,稳定农村医疗队伍。
加强现有从业医师的在职培训。必须逐步探索适合我国农村情况的全科医师准入制度和在职培训制度,继续推动全科医学教育、继续医学教育、乡村医生教育、住院医师规范化培训工作,加快培养能开展综合服务的全科型农村医疗技术人才。同时,鼓励要鼓励有条件的乡村医生利用脱产学习、离岗进修及远程医学教育多种途径,接受在职医学学历教育,加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训,全面提高乡村医生的医疗技术水平。在培训中,要加强对重点人才和学科带头人的培养。
(三) 医疗服务质量的提升
引入供方动态竞争机制。医疗服务是一种具有一定私人产品性质的准公共产品,合理引入竞争机制有利于提高医疗服务质量。自20世纪90年代起,OECD国家都在强化政府规制的前提下,打破公共服务系统的垄断,把竞争引入医疗服务供给领域。对西部而言,选择新农合定点机构时,要打破传统所有制和行政地域的界限,引入竞争机制。通过出台优惠鼓励政策,培育民营医疗机构并择优选择定点服务医疗机构,在合作医疗外部形成竞争压力,把合作医疗定点机构选择由行政指定向竞争择优转变,打破公立合作医疗机构提供医疗服务的垄断性。定点医疗机构确定后,合管办与其签订新农合服务合同,明确双方权利和义务,定点医疗机构要为参合农民提供便捷、优质、价廉的医疗服务,确保参合农民的权益。在合同实施中实行定期考核、动态管理和末尾淘汰制度,激励与促进医疗供方高效而公平地服务于医疗需方。
创新供方激励机制。新制度经济学理论认为,制度或政策给博弈中的行动者提供了一种激励机制,会在一定约束条件下改变行动者的行为。要使代理人最大化实现委托人的利益,必须通过正向激励与反向激励两种途径加以解决。 正向激励即给予代理人更多物质(货币)及精神(信誉)方面的奖励,促使代理人愿意按照委托人的意愿行动;反向激励即代理人违反合约所面临的惩罚致使代理人不敢违背委托人的意愿行动。西部新农合制度中激励机制的设计,就是要在医疗服务提供者、医疗保险机构和参合农民等利益相关者间形成一种相互制衡的格局。具体而言,对定点医疗机构及医务人员的激励机制包括:实行年薪弹性工资制,将服务质量与晋升晋级、荣誉分配、经济利益安排等相联系;建立科学的支付制度和监督评价制度,加强对医生业务水平及医德医风的考核,考核成绩与报酬挂钩,减少过度医疗消费现象的发生;建立良性竞争前提下的农村医疗服务市场,使定点医疗机构及其医务人员优进劣出。
二、 医疗需求主体的主动参与机制
新农合是以政府大规模的干预政策为特征的强制主导型供给制度,需方农民缺少影响政府决策的能力,仅仅作为执行制度的被动应付者。在以农民名义制定和实施的新农合政策过程中,农民的参合权益受到不同程度的侵蚀。为此,必须构建农民主动参与新农合的机制框架。
(一)增强农民的参合意愿
参合意愿是指农村居民在客观具备支付能力的前提下,主观上是否愿意支付合作医疗费并参加合作医疗的行为。在实际参合过程中,由于参与行为除受意愿驱使外,还要受制于其他外力因素的影响,参与行为与参与意愿、支付能力与支付意愿之间并非完全一致[2]。政府职能部门要在深入了解和分析农民的疑虑和意见的基础上,通过派发宣传资料、举办健康培训班、开展心理咨询服务、加强老弱群体健康服务多种办法,使群众明白新农合制度互助共济、风险分担的道理,逐步增强农民风险意识、健康保健意识和互助共济意识,并鼓励其积极进行必要的健康投资,使农民卫生保健重心由保命治病向防病、益寿延年转变[3]。
对农民进行宣传讲解必须注意方式与内容两个层面。从宣传内容看,要针对农民的疑虑,通过电台、电视、报纸及典型事例等形式,详细宣传新农合基金的筹集与分配、补偿方式、基金的管理监督、报销程序及对医疗机构的费用控制等具体内容。从宣传方式看,要实事求是,丰富宣传形式,采取广大农民群众乐于接受的形式做耐心解释,使农民充分了解参加新农合后自己的权益,明白看病和费用报销兑付的办法与程序,消除农民的疑虑和担心。
(二)构建合理的参与机制
农民参与机制是指农民参与新农合制度过程中形成的各构成要素的结构、功能及其相互影响的作用过程,是带有规律性的模式。制度实施的支持系统是由公民个体组成的各类社会组织,包括经济类组织和社会类组织[4]。在互助共济性质的新农合制度中,农民不仅是受益主体,更应是决策主体。随着农村社会成份分化和利益主体多元化的发展,农民的医疗需求也变得越来越多元化。为保证农民群众的知情权、决定权和评议监督权,可以现有的农村专业合作组织为依托,培育各种民间协会组织,逐步建立农民自下而上的需求表达机制及自主决策机制,让农民参与到政策制定中。2004年3 月正式启动的洛川县旧县镇小统筹试点项目中,成立农民医疗合作组织替代了政府的生产、管理者角色,农民集体筹资并与卫生机构签约购买社区卫生服务,让农民参与管理,有效地形成了依靠农民代表做卫生监督的组织机制,有效激励农民参与新农合的积极性[5]。
为取得农民信任并增强农民参合的积极性,可以建立乡镇新农合农民代表大会制度形式,发挥参合农民的决策职能。新农合代表大会主要发挥上传下达的纽带职能。听取由合管办提出的发展目标规划及具体补偿报销规定等涉及农民切身利益的重大事项报告,讨论决定工作制度;整合提交参合农民对筹资水平、保障程度、疾病种类等意见,作为上级决策依据;同时,还可以民主评议县乡两级新农合管理机构及工作人员,促进服务管理水平提高[6]。还可以建立以农民代表为主体、各利益相关单位共同参与的新农合管理组织和监督机制、代表村民行使对新农合的决策、管理和监督职能。由此,农民的医疗保障需求及其他合理利益要求在新农合制度建构过程中得到及时、准确、充分的表达,才能激发参合的责任感,使个人筹资由外在压力变为内在动力。
三、 政府公共服务供给机制
目前,我国正处在从初步小康向全面小康社会过渡、从生存型社会向发展型社会转变的关键时期,鉴于西部农村公共服务供给总量严重不足、结构不合理的现状,应当加快推进以建立公共服务体制为重点的政府转型。
(一) 法律支持机制
对新农合制度进行立法,就是要通过法律规范、调整因新农合保障而引起的社会保险关系。包括从法律上对新农合基金筹资、使用、管理和监督过程,对农民、新农合资金管理机构、医疗服务机构之间的权利义务关系等加以明确规定,以便操作执行[7]。由于新农合涉及的法律关系比较复杂,性质各异,加之不同省份间经济发展和社会结构存在不平衡的现实差异,新农合立法应是多层次、多类型的各种单行法律法规和基本法律组成统一的体系。首先,由全国人大在调查研究的基础上,就新农合制度的改革作出原则的决议,国务院在此基础上制定出《新农合管理条例》具体方案和实施细则。其次,有条件的试点地区由地方人大结合本地实际情况,先行出台地方性法规,以地方立法推动国家立法。最后,再由全国人大在深入调查研究及总结经验的基础上,用国家法律形式将新农合制度固定下来。可以按照从无到有、从少到多的原则,逐步设立新农合保障法、农村基本医疗保障法、农村医疗救助法等,逐步健全完善医疗保障制度的立法体系。通过制定统一的新农合法,明确把新农合纳入到社会保障体系中,从根本上规范各利益主体的行为,从而保障和促进新农合制度稳定运行和持续发展。
(二) 规制性制度安排
政府规制也称管制,是指具有法律地位并相对独立的行政机关依照一定规则对经济主体活动进行限制的行为。新农合政府规制是政府依据通过法律法规、政策规定等非市场的的法律手段,对医疗保障服务供给者与需求者的行为进行引导、干预与规范的社会性制度安排。在有管理的市场化医疗体制中,政府要充当资源配置者、保险提供者及规制管理者三种角色,来抑制医疗服务中的市场失灵。政府规制框架包括行业准入、执业规则、信息披露、行政监督、质量管理和价格管制[8]。首先,政府作为公共服务的直接供给者、协助者和监管者,也应是行业的规制者。政府通过制定相关公共服务政策,形成农民医疗保障的制度供给;对市场失灵的农村医疗服务进行财政补贴,保证基本公共产品和实现公共服务的均等化;直接生产和提供某些公共医疗服务,或对提供医疗产品的其他医疗服务机构的准入、退出进行监管。其次,必须成立由权威医疗专家组成的专门监督小组,会同合管办定期或者不定期地对定点医疗机构的医疗服务质量进行检查,实行长期动态规制。最后,卫生行政部门加强药品标准、药品审批、药品广告、监督管理社会性管制,维护农村医疗市场的正常秩序,保护参合农民的利益。
(三)刚性财政投入机制
制度的建设需要具有政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲,政策资源主要包括人力、财力、物力等,其中最重要的是财政支持。西部农村地区是我国流行性、传染性、地方性疾病的高发区,落后的经济水平决定了地方财政无力支撑疾病防治、基本卫生保健所需的卫生投入,迫切需要中央政府的直接支持。中央政府应对少数民族众多的西部贫困地区给予政策、资金上的倾斜,加大财政转移支付力度,确保贫困人口也能真正享有基本的初级医疗保障,逐步缩小地区间基本公共服务的过大差距。
要增加对西部农村防疫防病、健康教育及生活习惯干预等公共卫生预防保健项目的投资,以确保新农合参保人员获得免疫接种和早期疾病检查及常规体检等服务。同时,要加大控制地方病、艾滋病和乙型肝炎等疾病的资金投入,建立健全医疗保健服务价格体系,规范医疗保健收费项目、收费标准以及政府补贴额度,以保证卫生机构运营所需资金,促进卫生机构的健康发展。
公共服务在各级政府间的分工涉及到事权、财权、财力三个基本要素,三者间的不同组合构成了不同的政府间财政体制。在农村基本健康保障体制建设中,中央财政理应承担更多的筹资责任,承担有关全国居民健康的重大公共卫生问题,以及一些特定卫生问题、特定地区和特定人群的公共卫生开支;地方政府的筹资责任主要定位在省级和市级财政,省级政府则依据经济发展水平的不同承担不同比例的公共卫生费用,同时负担本地区公共卫生机构日常运行经费和人员工资等;县乡财政承担新农合运作过程中的管理费用与零散支出。
(四)多元化医疗保障供给体系
区域经济发展的差异性、城乡医疗资源的不平衡性、农民对医疗服务需求的多元性,都决定了要因地制宜地探索构建供给主体多元化、供给层次多样化的农村医疗保障体系。农村医疗保障体系的建立应包括基本医疗保障、补偿医疗保障制度及自费医疗保障制度三个不同层次。具体说,基本医疗保障包括合作医疗、社会保险等,主要作用是通过互助共济保障广大农民的基本医疗权益;补偿医疗保障制度包括农村医疗救助和大病医疗保险,主要作用是对农村弱势群体医疗需求给予必要的帮助;自费医疗保障制度包括家庭保障和商业医疗保险,主要作用是作为基本医疗的补充。政府、市场或社会三种供给主体的功能目标高度整合,三个层次的医疗保障制度相互补充、相互分担风险,共同构成一个多元整合型的新农合供给体系。
从长远看,可以考虑建立多种形式、不同水平的全民复合型医疗保险体系,包括城镇职工基本医疗保险、新农合、城市居民基本医疗保险、城乡困难群体医疗救助及商业医疗保险体系,实现城乡医疗保障的一体化。通过加快多层次医疗保障体系的建设,减轻新农合的实施压力,早日实现人人享有初级医疗卫生保健的目标。
参考文献
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