贫困地区新型农村合作医疗制度农民权益缺失及其保障途径
宁夏隆德县委政策研究室 裴国智
农村税费改革后,随着农村新型合作医疗制度的逐步建立和实施,在有效保障农民群众应得权益的同时,也预示着我国原有的农村合作医疗制度瓦解后,农村基本医疗卫生需求长期由农民家庭自费解决的局面宣告结束。但对贫困地区农民而言,由于家庭经济收入水平低、成员健康风险防范意识差的普遍性和制度设计本身上的缺陷,也使这一制度在建设和实际运行过程中并不能完全保障他们的医疗权益。本文以国家级贫困地区宁夏南部山区新型合作医疗制度基本实施方案为例,试图通过具体分析农民权益缺失及其原因,探索和寻求解决途径,以便推动贫困地区广大农村新型合作医疗制度和社会保障制度建设,保障社会主义新农村建设顺利进行。
一、目前贫困地区新型农村合作医疗制度普遍运行方式及其农民权益缺失
(一)当前贫困地区新型农村合作医疗制度普遍运行方式
作为宁夏首批贫困试点县之一,隆德县从2003年开始实施新型农村合作医疗制度,在取得初步实效后,宁夏全区先后普遍推行新型农村合作医疗制度。目前,宁南山区新型农村合作医疗制度的基本运行方式为:在中央、区、县财政补助与个人缴费相结合的合作医疗基金筹资方式下,凡在本区域没有享受任何公费的常住在册农业户口人员,在规定的时间期限内,以户为单位,缴清合作医疗基金中属于个人自筹部分后,在有效年度内,如果发生当地新型农村合作医疗制度补助条件范围内因大病住院的医疗费用支出,均可凭定点医疗机构的有效原始凭证等资料,经当地政府卫生部门新型农村合作医疗管理机构审核后,按照制度事先规定的具体报销比例和标准,获得一定的经济补助。对于农户的日常购药等门诊医疗需求,则可凭《合作医疗证》在限定的乡镇卫生院等定点医疗机构用个人自筹部分据实核销购药费用,其基本流程见下图 :
应当看到,在实行新型农村合作医疗制度前,农民家庭成员的医疗支出,首先是家庭自身供给,其次是依靠亲戚朋友的帮助,只有当成员生老病死伤残倒致整个家庭生活出现困难时,才可申请政府极其有限的生活救助,这与城市居民先前普遍的公费医疗保障制度形成具大的反差,也成为广大农民医疗需求权益长期缺失的重要体现和城乡社会不公平的重要内容之一。当前由政府主导的新型农村合作医疗制度,因其顺应了广大农民群众的医疗健康需求,使长期困扰广大贫困农村的“看病难、看病贵”问题得到初步解决,而成为我国构建农村社会新型保障机制的主要内容。
(二)当前贫困地区新型农村合作医疗制度农民医疗权益缺失及其原因
1、基层政府及其职能履行上的错位,产生了农民自主权的缺失。由于目前新型农村合作医疗制度运行中,具体政策宣传和农民个人筹资收缴主要是由乡镇政府负责和村组干部共同完成的,一方面,受专业知识等因素影响,不能保证每个乡镇和村组工作人员对哪些医院是定点医疗机构,哪些药品不属于报销范围等内容宣传就一定完全准确到位,也就不能避免乡镇和村组工作人员为提高参合率和自身工作实绩,有意夸大新型农村合作医疗作用的主观行为发生。另一方面,上级政府按参加人数补贴的资金补助方式,无形中使基层政府特别是县级政府为争取上级财政补助而不得不采取下任务、定指标等行政干预手段。为完成这些工作任务,乡镇政府及其工作人员不得不上门动员或亲自收缴属于农民个人的筹资部分,在农民对新型农村合作医疗制度的知情权得不到完全保障的条件下,不仅使部分群众迫于乡镇政府和村级组织行政命令的影响力,违背自身意愿参合,也容量造成大部分农民对政府主导下的新型农村合作医疗制度产生误解和抵触情绪,而引发新的干群矛盾。
2、缴纳自筹资金的参合资格设定,产生了部分农民参合权的缺失。新型农村合作医疗制度设计上实行“农民先筹、政府后补”的基金筹资方式,并把农民家庭是否缴纳自筹资金作为参加合作医疗的资格条件,在贫困地区农民经济收入低且不稳定的整体性和区域内不同家庭传统观念、经济条件、成员健康状况、主要决策者健康风险防范意识和日常医疗需求等因素参差不齐的现实条件下,无形中让农民是否参加合作医疗过多的依赖上述因素,往往造成待嫁女、老人及部分低收入家庭和少数还在观望的理性家庭成员参保的合法权益得不到有效保障。调查发现,一般情况下,家庭主要成员文化程度高的比文化程度低的参合积极性高,收入高的家庭比收入低的家庭不但参合积极性高,医疗需求也高,成员健康水平低的家庭比成员健康水平高的家庭参合积极性高,无老人家庭普遍比有老人家庭参合积极性高,家庭人口少的往往比家庭人口多的参合积极性高,有老人且人口多的家庭在缴纳属于自筹部分基金时故意漏人的现象多。此外,乡镇政府和村集体经济组织过去在农业产业结构调整以及其它经济活动中过多的行政干预或失误在群众心理中留下了太多的疑虑,无形中使部分理性群众对各项政府主导性政策采取谨慎措施或一概拒绝态度。这样,新型农村合作医疗制度不仅对不筹资的农民家庭及成员形成了一种排斥,产生了“不合作”农民参合权的缺失,也直接降低了新型农村合作医疗制度的保障作用。
3、方案制定和运行中的政府完全主导,产生了农民决策参与权的缺失。作为新型农村合作医疗制度“合作”一方的广大农民,理应具有一定的方案决策参与权,但目前制度中农民个人筹资标准、受益率高低、报销程序等一系列具体实施方案和政策规定及其定点医疗机构的确立,都是由政府做出的,因没有明确的农民利益代表参与决策授权,使广大农民群众对上述内容无权参与决策。而作为目前新型农村合作医疗工作的直接组织者,从属于县级政府卫生部门的合作医疗办只是在执行政府的命令和指示,仅仅从事合作医疗基金的收缴、保管和为农民提供相关服务工作,无权根据农民的意愿做出相应的制度更改,说到底都是政府主导下的政策执行者,并不能完全代表广大农民群众的利益和要求。同时,在新型农村合作医疗制度运行中,各类资金的收支都是政府有关部门或合作医疗办管理的,不公开的运行方式,完全将农民群众监督拒在门外。这样政府完全主导和过多地包揽,使构建新型农村合作医疗制度因缺少参合农民家庭及其成员意愿表达和监督而难以形成长远和可持续发展的基础。]
4、定点医疗机构的认可范围,产生了农民医疗需求选择自主权的缺失。目前新型农村合作医疗制度一般将村卫生室、乡卫生院、县人民医院确定为定点医疗机构,参合群众毫无自身医疗需求自主权和选择权。近几年,尽管政府对农村医疗卫生事业的投入不断增加,但村卫生室分布分散和承包给个人经营或仅仅打着集体名号经营的状况并没有得到根本改善,加之人员、设备和技术限制,服务水平并不能真正满足广大农民群众简单的医疗需求。乡镇卫生院因自身条件限制,在与县医院和私人医疗机构的竞争中明显处于劣势地位,在未实行药品集中采购以前,出于生存需要或个人利益,和村卫生室一样往往开高价处方、卖高价药,甚至卖假药。在实行药品集中采购以后,因单纯的药品销售已无利可图,又以种种借口拒绝提供“零报酬”服务,直接损害了群众门诊购药受益权。县级医疗机构在公益事业单位整体体制条件下,因利益驱动,也不同程度存在损害参合群众受益权的现象。不可否认的是,新型合作医疗制度一个较为突出的副作用就是无形中给哪些不注重提高服务质量,仅在药品销售上做文章的卫生医疗机构及其缺乏专业技术和敬业精神的医务人员提供了“搭便车”和“保吃饭”的机会。
5、制度本身设计上的缺陷,产生了农民群众经济救助受益权的缺失。一是定点医疗机构就诊和大病住院补助的政策规定在限制广大群众医疗服务自主权的同时,也无形中诱导和迎合了部分人群及患者住院治疗的服务需求,既容易出现 “小病大养,无病小看”,也容易使少部分不符合补助条件患者及家庭与医务人员互相患通,虚报冒领,在国家有限的财政补助和县乡医疗资源十分有限的条件下,直接侵占了最需要和最困难的患者及其家属的医疗受益权。二是报销次数设限和特定的大病住院补助将一部分长年患有糖尿病、风湿病等非传染性的慢性病患者排斥在报销范围之外。三是严格的医疗费用、检查费用设限使少部分患有严重心血管类疾病和癌症等患者因大病诊治而实实在在发生的数额较大的核磁共振和螺旋CT等费用得不到补助,伴随补助上线设限实际上使这部分患者相对较大的医疗费用支出而得到的实惠极其有限。四是对于少部分相对富裕户来讲,新型合作医疗制度中设定的医疗服务项目限制、补助上线限制和既定的受益率无法满足他们随着日益改善的经济条件对医疗服务项目需求的多样性和广泛性,使政府有限的财政补贴对他们的撬动功能极为有限,这也是目前贫困地区相对高收入水平的区域及其农户并没有和参与率呈现正比例关系的主要原因。
整体看,由于医疗服务的特殊性和医患双方信息的不对称性,在目前政府还缺乏有效监管的现实条件下,新型农村合作医疗制度建设和运行中,农民的利益始终受制于政府及其与其利益相关的医疗机构,定点医疗机构及其政府有关部门在与广大农民群众的利益博弈中总处于有利地位,在与就医农民发生利益纠纷时,农民的申诉往往被医疗机构、乡镇政府及其合作医疗办相互推诿,一些可以特殊照顾或正当权益得不到有效解决,在一定程度上,也削弱了新型农村合作医疗制度的吸引力。目前“小病拖、大病扛”仍旧是贫困地区相当一部分人群对待疾病的客观表现。
二、贫困地区新型农村合作医疗制度建设中保障农民权益的对策措施
在目前各级政府财力和农村基层卫生医疗资源还十分有限的现实条件下,由于新型农村合作医疗制度建设面临的是千家万户文化素质、经济条件、健康水平等因素不同的农民家庭及其个体,在自愿筹资缴费条件下,统一的自筹标准、统一的收费期限和统一的救助标准等政策规定和现行运行体制,既不能完全达到新型农村合作医疗制度设定的既定目标,也不能完全保障广大农民群众的权益。因此制定合理的政策措施,建立与其相适应的运行体制,尽可能满足不同层次不同群众的医疗需求,保障广大农民群众得到合理的医疗救助,是新型农村合作医疗制度建设的最主要内容。
(一)提高对贫困地区建立新型农村合作医疗制度的定位认识
其实,从最初针对农民这一弱势社会群体,为保农民大病风险的良好初衷看,新型合作医疗是政府主导下的一种农村社会保障制度,或者说是全体农村公民应当享受的一种社会权利,不筹资并不完全是农民要放弃这一权利的真实体现。自愿筹资参合的资格条件和门槛,虽然既强调了农民家庭的责任,又彰显政府的社会责任和义务,具有一定的理论合理性,但势必会将一部分农民的权利人为地剥夺,这显然与我们国家建立农村新型合作医疗制度的初衷是相违背的。同时还应当看到,在目前医疗救助资金和县乡医疗资源还及其有限的条件下,如果部分患者群众救助资金超出一定范围或占用公共医疗资源过多的话,则势必会影响到其他患者的正当医疗需求,从而使新型农村合作医疗制度或多或少还具有不同程度的排他性和竞争性,表现出不完全公共产品的特性。因此从政策层面上讲,针对贫困地区弱势群体对医疗保障需求的普遍性,从理性农民最关心的以大病统筹为主的新型农村合作医疗能否给自己带来真正实惠的现实出发,通过有效的政策倾斜和必要的监督措施,实现“合作”与 “保障”二者相统一,保障全体村民特别是贫困山区困难群众都能享受到最基本的医疗保障是该制度的根本出发点和最基本目标。
(二)加强和完善贫困地区现行新型农村合作医疗制度运行方式建设
据有关资料,全国各地在实行新型合作医疗中,一些经济发达地区带有商业化倾向的建设模式,应该说是新型农村合作医疗制度发展的一种趋势。而贫困地区低层次的经济基础和农民意识形态等因素决定了该地区建设和实施新型农村合作医疗制度的特殊性,因此,为保障所有农民都能享受到新型合作医疗制度带来的实惠,真正体现公平原则,可根据不同的人群和不同的医疗需求,设计不同的运行模式。
基本模式:以当前模式为基础,重点完善以下内容:一是在赋予缴费时间灵活性的同时,为避免故意“漏人”现象,建立严格的“以户参保、全家受益”的新型“捆绑式”缴费方式。二是中央和地方政府按参加人数保障补贴额度逐年增加,同时在将现行的合作医疗手册的凭证功能逐步向家庭记账式功能过渡的基础上,合理确定小额补贴和住院大额统筹分配比例,或者将县级财政补贴直接划归到家庭账户,满足农民日常购药、体检等最基本的医疗保健需求。三是将特定的癌症等大病检查费用纳入补助范围,并适当提高大病住院报销时医疗费用底线标准和报销金额上限标准,真正体现新型农村合作医疗制度保大病、济大贫的保障功能。四是允许参加新型合作医疗制度的农民,在全县范围内具备一定资格的医疗机构(包括私人医疗机构)就医,赋予他们选择医疗服务机构和购药、体检等各种形式医疗服务项目的权利,保障他们对医疗机构及其服务项目的“选择权”和“控制权”。五是建立县级新型合作医疗机构直接管理的乡镇新型合作医疗派出机构,具体承担本区域有关新型合作医疗管理职能,逐步弱化乡镇政府在合作医疗中的收费等管理职能。六是在完善家庭记账式医疗手册功能的同时,将农村享受大病补贴的家庭及其患者个人享受补助情况,由所在乡镇新型合作医疗派出机构按月以村为区域定期公布,接受群众监督。七是将农村特困群众最低生活保障制度与新型合作医疗制度建设有机结合起来,降低享受农村最低生活保障户的自筹标准,或由扶贫部门和民政部门全额代为缴纳。八是建立严格的县级合作医疗管理机构和乡镇派出机构按各自范围公布合作医疗基金的使用途径、受益人群及额度的定期公布制度和随时接受群众代表调查制度,维护医疗基金使用的合理性和科学性,保障农民群众的监督权。
补充方式之一:针对目前城乡差距不断扩大,城乡医疗资源严重分配不公,农民因大病致贫、返贫居高不下,特别是当前医疗费用不断攀升的严峻现实,根据一定的经济文化等条件分类标准,经科学测算后,以村为单位,对于一定经济基础条件以下的村内所有农民家庭成员、县级范围内总体人群中概率比较小的癌症等重大疾病和慢性病长期患者及其家庭成员,政府可根据在册统计人数,全部纳入享受新型合作医疗救助范围内,参照一般农民补贴标准,或按高于此标准的原则制定专门的医疗救助办法。还可对除传染性疾病以外的癌症等大病及其它慢性病长期患者及家庭实行一次性救助,并将其家庭纳入农村最低生活保障。
补充方式之二:将农村五保户、完全残疾人家庭、家庭成员中有残疾人的残疾人本人从现行新型农村合作医疗中剥离出来,由民政和扶贫部门实行农村特困人群全额医疗救助制度。
补充方式之三:根据一定的经济文化等条件分类标准,经科学测算后,按照自愿原则,以户为单位,将一部分经济能力强、整体素质高的农民剥离出来,引入商业大病保险模式,按户数定额补贴一定数量的医疗保险专用资金,由作为政府主导下的非营利性的县级农村合作医疗机构以专户形式,将上述资金直接划归到有实力且自愿承担的商业保险公司,走商业化保险运营模式。本地保险机构无能力或不愿实施的由县级农村合作医疗机构成立大病统筹管理办公室,参照商业保险机构运营执行。
(三)切实加强农村卫生服务体系建设
一是在医疗机构基础建设上,立足实情,不搞“一刀切”,在乡镇政府所在地一定服务半径内不设立村卫生室,由乡镇卫生院直接承担这些村组农民的基本医疗需求。对乡镇撤并前的部分确实有必要保留的原乡级卫生院,按现行乡镇卫生院体制预以保留,同时在一定服务半径内,不再设村卫生室。二是县级卫生部门在加强县医院、乡卫生院和村卫生室行风建设上,针对各自包括服务范围和服务质量在内的功能定位,合理制定群众普遍能接受的医疗服务价格。三是在新型农村合作医疗制度监督机制上,药品管理和卫生主管及其县级农村合作医疗管理部门要建立群众举报和监督制度,并经常深入农村和基层医疗服务机构,随时抽查其必要的医疗原始凭证,保障监督到位,使“定点医疗机构”的服务水平真正能满足广大农民群众的医疗需求。
裴国智:农民土地权益缺失及其保障措施